Фармаконагляд в Україні

Quality Assurance
News
Сообщения: 2113
Зарегистрирован: 10 июн 2014 20:49

Фармаконагляд в Україні

Сообщение News » 24 ноя 2014 16:35

Фармаконагляд в Україні

Як відомо, поява фармаконагляду як науки та сфери діяльності була зумовлена людськими трагедіями, спричиненими лікарськими засобами. Так, наприклад, у США перші пагони фармаконагляду з’явилися з прийняттям у 1938 р. Федерального закону про харчові продукти, лікарські засоби та косметичні вироби (Federal Food, Drug, and Cosmetic Act). Це була реакція на масове отруєння (понад 100 летальних випадків) так званим еліксиром сульфаніламіду, у якому як розчинник використовувався етиленгліколь. А у 60-ті роки минулого століття світ приголомшила талідомідова трагедія. За період з 1956 р. до 1962 р. в деяких країнах народилося за різними підрахунками від 8 тис. до 12 тис. дітей з вродженими вадами кінцівок, обумовленими тим, що їх матері застосовували талідомід під час вагітності. Саме з часу талідомідової трагедії здійснення нагляду за безпекою препаратів під час їх медичного застосування стало одним з основних напрямків реалізації національної політики у сфері обігу лікарських засобів у переважній більшості країн світу. Міжнародний і національний регуляторний механізм нагляду за безпекою лікарських засобів отримав назву фармаконагляд.
З плином часу фармаконагляд розвивався, посилювався, вдосконалювалися методи його здійснення. Нещодавно ця сфера діяльності значно розширилася. Вона більше не обмежується лише побічними реакціями, що виникли в результаті застосування лікарських засобів згідно з їх інструкціями для медичного застосування, а включає в себе також медичні помилки, застосування препаратів не за показаннями (у тому числі й зловживання та передозування), що призвели до розвитку побічних реакцій, а також випадки застосування неякісних, фальсифікованих, контрафактних ліків, внаслідок чого виникли такі реакції.
Донедавна підходи, що застосовуються у світі до виявлення раніше невідомих небезпечних реакцій на лікарські засоби після їх впровадження в клінічну практику, в основному базувалися на зборі власниками реєстраційних посвідчень повідомлень про підозрювані побічні реакції, виявлення ними нових сигналів та інформування компетентних органів, що приймали регуляторні рішення. При цьому регуляторні органи в основному зосереджувалися на нагляді за діяльністю з безпеки власників реєстраційних посвідчень, обмежуючись значною мірою оцінкою відповідності запроваджених ними процедур для виконання юридичних зобов’язань, і значно менше — на ідентифікації та мінімізації ризиків. Однак з розвитком інформаційних технологій та появою нових методів збору й аналізу інформації з різних джерел з’явилася можливість перетворення такої реактивної системи нагляду за безпекою лікарських засобів у більш сучасну, надійну, базовану на управлінні ризиками, проактивну систему.
В Україні державна система фармаконагляду існує з 1996 р. На сьогодні вона представлена такими ланками:
• центральною (Департамент післяреєстраційного нагляду у складі ДП «Державний експертний центр МОЗ України», далі — Центр);
• регіональною (регіональні відділення Центру, що функціонують в усіх областях України та Києві);
• локальною (особи, відповідальні за здійснення фармаконагляду в закладах охорони здоров’я).
Крім державної системи фармаконагляду, кожен заявник на державну реєстрацію лікарського засобу в Україні має створити та підтримувати власну систему фармаконагляду з системою якості. Без виконання цієї умови препарат не дозволятиметься до медичного застосування в Україні. Адже здійснення основної місії фармаконагляду — покращення лікування пацієнтів та їх безпеки під час застосування ліків — стає можливим лише за наявності вичерпної, достовірної, якісної та об’єктивної інформації щодо безпеки та ефективності застосування лікарських засобів, джерелами якої є у першу чергу власники реєстраційних посвідчень на препарати, а також — медичні працівники, пацієнти та їх представники.
Слід зазначити, що Україна має досвід використання пасивних та активних методів збору інформації про несприятливі наслідки застосування лікарських засобів. Так, за допомогою активного фармаконагляду минулого року успішно було вирішено кризове питання доцільності використання Креазиму для лікування муковісцидозу у дітей.
Особливого значення фармаконагляд набуває під час реалізації державних програм охорони здоров’я, метою яких є успішне лікування соціально небезпечних захворювань, тяжких недугів та запобігання виникненню керованих інфекцій.
Одним із завдань фармаконагляду, як зазначалося вище, є виявлення медичних помилок, що призвели до розвитку побічних реакцій, та розробка заходів з їх мінімізації. Адже медичні помилки можуть суттєво вплинути на лікування, його результати та оцінку лікарських засобів. Приклади таких помилок, виявлених у результаті аналізу повідомлень про відсутність ефективності препаратів у цьому році, включають порушення у підходах до лікування гіпертонічної хвороби та ВІЛ.
Повідомлення про випадки побічних реакцій та відсутності ефективності ліків, що надходять від вітчизняних лікарів, стають підґрунтям для внесення змін та доповнень до інструкції для медичного застосування препаратів не лише в Україні, а іноді й у світі, тимчасового чи повного припинення їх застосування.
За результатами здійснення фармаконагляду в Україні лише протягом І–ІІІ кварталів поточного року було внесено зміни та доповнення з питань безпеки до інструкцій для медичного застосування 1 373 лікарських засобів та 38 медичних імунобіологічних препаратів.
Основним результатом діяльності державної системи фармаконагляду є наявність на фармацевтичному ринку України лікарських засобів з прийнятним співвідношенням користь/ризик, тобто користь від застосування яких переважає над ризиком.
За результатами здійснення фармаконагляду в нашій країні лише протягом 2012–2014 рр. було прийнято такі регуляторні рішення:
• 2012 р. — обмежено медичне застосування триметазидину, кальцитоніну у лікарській формі ампули; заборонено медичне застосування кальцитоніну у формі спрей назальний;
• 2013 р. — обмежено медичне застосування толперизону, препаратів ГЕК, лікарських засобів, що містять метоклопрамід та групи гестагенів, переважно прогестерону;
• 2014 р. — обмежено медичне застосування диклофенаку, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину; заборонено медичне застосування кетоконазолу для перорального застосування.
Система фармаконагляду України була позитивно оцінена експертами ВООЗ та визнана дієвою ще в 2002 р. Саме тоді нашу державу була прийнято дійсним членом Програми ВООЗ з міжнародного моніторингу лікарських засобів.
Повторний аудит вітчизняної системи фармаконагляду було проведено ВООЗ у 2008 р. За його результатами ця організація визнала нашу систему найкращою серед країн СНД.
Втретє аудит системи фармаконагляду проводився у 2011¬–2012 рр. у рамках реалізації Програми зміцнення фармацевтичних систем (Strengthening Pharmaceutical Systems — SPS) в Україні, фінансованого Агенцією США з міжнародного розвитку (USAID). Результати цього аудиту були надані МОЗ України у 2013 р. та розміщені на сайті Центру на сторінці «Фармаконагляд» (www . dec . gov . ua). Оцінка системи фармаконагляду відбувалася з використанням Інструменту для оцінки фармаконагляду на основі індикаторів (Indicator¬Based Pharmacovigilance Assessment Tool — IPAT). За результатами цього аудиту систему фармаконагляду України було визнано найкращою серед 40 країн, де проводили аналогічні перевірки.
Згідно з основним показником дієвості системи фармаконагляду ВООЗ країна повинна отримувати не менше 100 карт-повідомлень про побічні реакції на лікарські засоби на 1 млн населення. У 2013 р. цей показник у нашій країні сягнув 365 повідомлень на 1 млн населення, що є свідченням оптимального рівня рапортування, рекомендованого цією організацією. Станом на сьогодні база даних Департаменту післяреєстраційного нагляду містить понад 92 тис. повідомлень про побічні реакції, отриманих від вітчизняних лікарів.
Слід зазначити, що протягом останніх 3 років рівень активності закладів охорони здоров’я та лікарів у здійсненні фармаконагляду має тенденцію до зростання. Цей факт свідчить про стійкість системи фармаконагляду, на яку не вплинули події, що відбуваються цього року на півдні та сході країни. Проте слід зазначити, що повідомлення про побічні реакції на препарати надходять лише з 57% закладів охорони здоров’я. Не всі регіони однаково активні в наданні інформації про несприятливі наслідки застосування ліків. Є й такі, звідки надходить невиправдано мізерна кількість повідомлень.
Така ситуація значною мірою залежить від позиції керівного складу системи охорони здоров’я в регіонах та його розуміння й прихильності до здійснення фармаконагляду. Значною прогалиною є відсутність у більшості закладів охорони здоров’я спеціалістів — клінічних провізорів. Крім того, у значній частині таких закладів робота відповідальних за фармаконагляд здійснюється формально. Тому необхідно розробити більш чіткі вимоги до фармаконагляду в системі охорони здоров’я та дієві інструменти для його здійснення.
Станом на сьогодні наказом МОЗ України від. 27.12.2006 р. №898 передбачено, що в кризових ситуаціях, коли підозрювані побічні реакції мають летальні наслідки, у закладі охорони здоров’я необхідно проводити аналіз таких випадків. Однак цей ресурс система охорони здоров’я використовує недостатньо. Досить часто прослідковується формальний підхід до проведення аналізу таких ситуацій, а не прагнення реально розібратися та вжити заходів, спрямованих на запобігання виникненню аналогічних проблем у майбутньому. При цьому аналіз випадків виникнення несприятливих наслідків застосування ліків та їх причин на локальному рівні (у закладах охорони здоров’я та в міських і обласних управліннях) не може бути замінений на прийняття загальнодержавних рішень стосовно безпеки та ефективності ліків. Ці процеси мають відбуватися паралельно та постійно.
На окрему увагу заслуговує питання безпеки вакцин та його регулювання на рівні країни. Слід зазначити, що сучасні підходи до нагляду за безпекою цих препаратів не відрізняються від загальноприйнятих механізмів нагляду за безпекою звичайних лікарських засобів, хоча й існують певні особливості у встановленні причинно-наслідкового зв’язку між несприятливою подією після імунізації та застосуванням вакцин.
На думку експертів ВООЗ, основною проблемою низької прихильності до вакцинації є більш активне інформування медичної громадськості та пересічних громадян з питань несприятливих наслідків використання вакцин та низький рівень обізнаності щодо позитивних результатів вакцинації через ЗМІ та спеціалізовані медичні видання. Зважаючи на вищезазначене, існує необхідність проведення навчання медичних працівників та їх подальшого широкого інформування з питань безпеки ліків та здійснення фармаконагляду.
Безпека застосування лікарського засобу оцінюється за допомогою аналізу всіх наявних даних: спонтанні повідомлення про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності, повідомлення про випадки побічних реакцій з досліджень, літературних джерел, узагальнені дані, представлені в регулярно оновлюваних звітах, інформації з безпеки інших регуляторних органів тощо. На підставі комплексної оцінки співвідношення користь/ризик робиться висновок щодо необхідності внесення змін до інструкції для медичного застосування, обмеження застосування (наприклад вилучення окремих показань для застосування чи внесення протипоказань для окремої популяції пацієнтів), відкликання препарату з вітчизняного фармацевтичного ринку, тимчасова чи повна заборона дії реєстраційного посвідчення.
Однак такі екстрені регуляторні рішення, як відкликання лікарського засобу з ринку, тимчасова або повна заборона застосування можливі лише за умови, коли співвідношення користь/ризик є неприйнятним або ризики стають некерованими. Адже виявлені ризики препарату можуть стосуватися, наприклад, лише окремих підгруп цільової популяції (діти, вагітні, хворі літнього віку, пацієнти з нирковою недостатністю тощо). Прикладом може бути все той же талідомід. Зараз він зареєстрований у багатьох країнах світу (у тому числі й Україні) як імуносупресант та застосовується для лікування множинної мієломи. Проте він протипоказаний для застосування жінкам репродуктивного віку, які не застосовують або не здатні застосовувати адекватні протизаплідні засоби. Тому сьогодні акценти здійснення фармаконагляду переміщені з рутинного аналізу побічних реакцій на впровадження системи управління ризиками.
Як уже зазначалося вище, фармаконагляд в Україні зобов’язані здійснювати й власники реєстраційних посвідчень. Вони мають надавати до Центру дані про досвід застосування їх препаратів не лише в Україні, а й інших країнах світу, де зареєстровані ці ліки. Далі в статті будуть представлені основні нормативно-правові вимоги до здійснення фармаконагляду власниками реєстраційних посвідчень в ЄС та Україні.
У 2010 р. із затвердженням Європарламентом та Радою директиви 2010/84/ЄC та регламенту (ЄC) 1235/2010 європейське законодавство з фармаконагляду зазнало значних перетворень. Більшість із внесених змін набули чинності з липня 2012 р., а деякі будуть впроваджені впродовж 2015–2016 рр.
Оскільки законодавство України у сфері фармаконагляду гармонізоване з європейським, воно також змінилося. Наказом МОЗ України від 29.12.2011 р. №1005 було внесені суттєві зміни та доповнення до наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування».
Фундаментальними змінами європейського законодавства стало розширення понять «побічна реакція» та «фармаконагляд». Ці зміни своєчасно були відображені і в наказі МОЗ України № 898.
До процесу інформування про підозрювані побічні реакції були включені, крім обов’язкових джерел (фармацевтичні компанії та компетентні органи країн ЄС), ще й споживачі лікарських засобів, лікарі, фармацевти, медичні сестри та ін.
Починаючи з лютого 2012 р. в Україні також значно розширилося коло джерел інформації про побічні реакції/відсутність ефективності препаратів. На сьогодні до нього входять заявники, лікарі, медичні сестри, фельдшери, акушери, провізори, фармацевти, пацієнти та організації, що захищають їх права та безпеку (розділи 3, 4 наказу МОЗ України № 898).
У складі Європейської медичної агенції (ЄМА) створено комітет з оцінки ризиків (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC), у сферу діяльності якого входять усі аспекти управління ризиками лікарських засобів. Таким чином, в ЄС уперше узаконено концепцію виявлення сигналів та чітко розподілено функції і обов’язки ЄМА та держав-членів.
Слід звернути увагу на те, що зазначені вище структури створені та функціонують у Європі з 2012 р. Питання створення в Україні управління з оцінки ризиків та відділу аудиту у складі Департаменту післяреєстраційного нагляду Центру знаходиться на етапі розгляду.
Згідно з оновленим законодавством проактивний фармаконагляд у ЄС включає процеси, які має здійснювати як кожен власник реєстраційного посвідчення, так і регуляторний орган:
• збір та аналіз даних з безпеки, отриманих з різних джерел;
• виявлення на основі цих даних сигналів з безпеки;
• оцінка проблем безпеки;
• оцінка співвідношення користь/ризик;
• регуляторні заходи та/або мінімізація ризику;
• комунікація з питань безпеки;
• аудит/інспекція.
Змінився вектор здійснення фармаконагляду й в Україні: переважна більшість зазначених вище положень представлена в наказі МОЗ України № 898 (розділи 4, 5, 6, 7, 8, 10).
З метою постійного нагляду за безпекою та ефективністю застосування власних лікарських засобів заявники та власники реєстраційних посвідчень мають створити та підтримувати системи фармаконагляду та їх системи якості, представлені у вигляді мастер-файлів системи фармаконагляду.
Такі вимоги висуваються до заявника і в Україні (розділ 8 наказу МОЗ України № 898). Вони передбачають створення, забезпечення та гарантування функціонування належної системи фармаконагляду в Україні. Це є обов’язковою умовою перебування лікарського засобу на вітчизняному ринку.
В Україні в усіх фармацевтичних компаніях призначено відповідальних за здійснення фармаконагляду (контактні особи). Це особа з медичною або фармацевтичною освітою, яка має базову підготовку у сфері фармаконагляду та несе відповідальність за ефективне здійснення збору, оцінки та надання експертному органу достовірної інформації про побічні реакції/відсутність ефективності лікарського засобу, а також будь-яких інших даних, необхідних для оцінки ризику і користі під час медичного застосування препарату.
В Україні, як і в ЄС, до складу всіх реєстраційних (перереєстраційних) документів входить короткий опис системи фармаконагляду та дані про особу, відповідальну за його здійснення.
Безперечно, застосування будь-якого препарату пов’язане з певними ризиками. Очевидно, що попередження виникнення несприятливих наслідків є більш результативним, ніж застосування заходів щодо їх усунення. Тому на сьогодні акценти здійснення фармаконагляду переміщені з рутинного аналізу побічних реакцій до впровадження системи управління ризиками.
Обов’язковою вимогою заяви на реєстрацію лікарського засобу в ЄС є наявність плану управління ризиками, що вимагається навіть для генериків (за винятком препаратів рослинного походження і гомеопатичних ліків, що реєструються за спрощеною процедурою). Власники реєстраційних посвідчень, ЄМА та компетентні органи країн — членів ЄС мають відслідковувати ефективність заходів з мінімізації ризиків.
Хоча станом на сьогодні надання цього документа не є обов’язковим під час реєстрації в Україні, його значущість передбачена в розроблених проектах законодавчих актів, про що йтиметься нижче. Однак слід зазначити, що практика реалізації планів управління ризиками існує в Україні з 2012 р. Прикладом успішної їх мінімізації в Україні може бути діяльність власників реєстраційних посвідчень таких препаратів, як Селсепт, Мультак, Ксарелто. Реальним підтвердженням цих та інших прикладів реалізації планів управління ризиками є оприлюднення на сайті Центру листів-звернень до медичних працівників з важливою інформацією щодо убезпечення застосування лікарських засобів (www. dec.gov.ua/index.php/ua/farmakonaglyad).
У регулярно оновлюваному звіті з безпеки препаратів власник реєстраційного посвідчення має надати комплексну оцінку співвідношення користь/ризик лікарського засобу (за міжнародною непатентованою назвою (МНН)), а також його експозицію. Завдяки встановленій періодичності подачі таких звітів стає можливою їх єдина оцінка.
Регуляторні органи країн ЄС можуть вимагати проведення післяреєстраційних досліджень з безпеки під час реєстрації лікарського засобу у разі, якщо виявлені проблеми, пов’язані з деякими аспектами його ефективності, можуть бути вирішені тільки після виходу препарату на ринок. Проведення таких досліджень може бути необхідним і після реєстрації. Їх може ініціювати й власник реєстраційного посвідчення. У таких випадках йому слід представити протокол і заключний звіт (протягом 12 міс після закінчення збору даних) компетентним органам країн, у яких проводиться дослідження. Власник реєстраційного посвідчення має повідомляти будь-яку нову інформацію, що може вплинути на оцінку співвідношення користь/ризик лікарського засобу, регуляторним органам держав — членів ЄС, у яких він отримав дозвіл на маркетинг.
Зазначені вище підходи ЄС до вирішення проблем з безпеки ліків активно використовуються в нашій країні. Щодо законодавчого врегулювання проведення такого типу досліджень, то це передбачено в розроблених проектах наказів МОЗ.
Більшість із наведеної нижче інформації було оприлюднено на сайті Центру (www.dec.gov.ua/index.php/ua/farmakonaglyad) та опубліковано в медичних виданнях. Станом на сьогодні в Україні тривають 2 післяреєстраційні неінтервенційні дослідження з безпеки та ефективності препаратів, про які заявники повідомили Центр.
У 2013 р. МОЗ України рекомендував заявнику лікарського засобу Креазим провести дослідження ефективності та безпеки. Минулого ж року завершено проведення досліджень щодо безпеки тенофовірвмісних схем комбінованої антиретровірусної терапії, а також дослідження захворюваності кашлюком серед щеплених комбінованими вакцинами для профілактики кашлюка, що використовувалися в Україні протягом 2008–2012 рр. Результати останнього дослідження виявили потребу в проведенні наступного дослідження щодо з’ясування напруженості імунітету у щеплених вакцинами з цільноклітинним та ацелюлярним компонентами, про що було поінформовано МОЗ України.
На етапі прийняття рішення знаходиться розгляд питання про необхідність проведення ще 2 неінтервенційних післяреєстраційних досліджень.
Одним із завдань ЄМА є розробка та публікація переліку лікарських засобів, які підлягають прицільному моніторингу. На упаковки таких препаратів (містять нові активні субстанції, біологічні лікарські засоби та ін.) слід наносити чорний символ і напис з його поясненням. А всі листки-вкладиші для пацієнтів мають містити стандартизований текст з проханням повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції лікарю, фармацевту, іншому медичному фахівцю, власнику реєстраційного посвідчення або безпосередньо в регуляторний орган. Також слід представити різні способи рапортування про побічні реакції та контактну інформацію власника реєстраційного посвідчення та/або регуляторного органу.
В Україні намагання Центру в такий спосіб посилити пильність медичної громадськості, на жаль, потерпіли фіаско через недолугі коментарі газети «Сьогодні» ще в 2009 р. Інформацію про необхідність та причини створення такого переліку, проект якого на той момент було розроблено, журналісти спотворили та представили суспільству як так званий чорний список. Усі подальші роз’яснення фахівців уже не мали жодного значення, оскільки представлялися на шпальтах газет як виправдання, а не як об’єктивна інформація. Розробленими проектами законодавчих актів та Настановою з належної практики фармаконагляду передбачено європейській підхід до моніторингу препаратів, що потребують особливої пильності.
Згідно з оновленим законодавством з фармаконагляду ЄС власник реєстраційного посвідчення має повідомляти регуляторні органи ЄС про будь-які заборони або обмеження щодо його лікарських засобів, що були встановлені іншими компетентними органами, а також будь-яку нову інформацію, що може вплинути на співвідношення користь/ризик, включаючи як позитивні, так і негативні результати клінічних випробувань або інших досліджень. Компетентні органи країн — членів ЄС можуть у будь-який момент запросити у власника реєстраційного посвідчення дані, які підтверджують, що співвідношення користь/ризик його лікарських засобів залишається позитивним. При цьому власник реєстраційного посвідчення має оперативно і в повному обсязі задовольнити таку вимогу.
Представлені в попередньому абзаці положення європейського законодавства реалізуються й в Україні та відображені в розроблених проектах наказів МОЗ та вітчизняній Настанові з належного фармаконагляду. Станом на сьогодні ця інформація надається до регулярно оновлюваного звіту з безпеки лікарського засобу (РОЗБ) та враховується під час проведення їх експертної оцінки.
Ще одним із аспектів фармаконагляду в ЄС є декларування політики прозорості та відкритості. Створено веб-сайти (Європейський медичний веб-портал і національні веб-портали), розраховані на споживача лікарських засобів, для:
• висвітлення інформації про препарати;
• висвітлення питань безпеки застосування ліків;
• публікації рекомендацій, експертних висновків;
• зручності надання пацієнтами інформації про випадки побічних реакцій за допомогою онлайн-форм;
• демонстрації прозорості нормативних процедур, пов’язаних з безпекою лікарських засобів;
• оголошення публічних слухань з питань безпеки препаратів.
Законодавчо введено так звану термінову процедуру (Urgent Union Procedure), що може проводитися для вирішення питань з безпеки, що включають:
• призупинення дії/анулювання реєстраційного посвідчення;
• заборона на поставку;
• відмова від поновлення реєстраційного посвідчення;
• нові протипоказання;
• зниження дози;
• обмеження показань для застосування.
На сайті Центру (www.dec.gov.ua/index.php/ua/farmakonaglyad ) у рубриці «Фармаконагляд» оприлюднюється інформація з безпеки та ефективності лікарських засобів.
Усі термінові процедури, пов’язані з безпекою, проводяться у країнах ЄС відповідно до ст. 107 i Директиви 2001/83 ЄС та тривають 90 днів: перші 60 днів — для оцінки PRAC і наступні 30 днів — для прийняття рішення Комітетом з лікарських засобів для людини (СНМР) (для лікарських засобів, зареєстрованих за централізованою процедурою) або координаційною групою (для лікарських засобів, зареєстрованих за децентралізованою процедурою). При цьому немає «зупинки часу», тобто власник реєстраційного посвідчення не має права на повторну оцінку. Ще до завершення процедури можуть бути застосовані тимчасові заходи щодо лікарського засобу.
Інформація, що оприлюднюється на сайтах так званих строгих регуляторних агенцій, щоденно моніторується Департаментом післяреєстраційного нагляду Центру. Як зазначено в п. 4.1 наказу МОЗ України № 898, до таких належить не лише Європейська агенція лікарських засобів. Рішення та рекомендації суворих регуляторних агенцій беруться до уваги і зазвичай є підґрунтям для прийняття рішень в Україні. Останнім прикладом цього є рішення Науково-експертної ради Центру від 25.09.2014 р. щодо обмежень застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів ІІ, що ґрунтується на рекомендаціях Агенції з контро¬лю за лікарськими засобами та виробами медичного призначення Японії від вересня 2014 р. Національні підходи до проведення термінових процедур, пов’язаних з безпекою препаратів, не відрізняються від європейських. Однак цей процес потребує врегулювання на рівні прийняття рішень МОЗ України.
Нове законодавство ЄС також передбачає публічні слухання, що будуть проводитися ЄMA у випадках серйозних проблем, пов’язаних з безпекою окремих лікарських засобів. Вони є інструментом для всіх зацікавлених у процесі наукового обговорення у відповідь на вимоги більшої прозорості цього процесу, а також для зміцнення довіри до регуляторних органів.
Зазначена вище норма ще не набула чинності у країнах ЄС. Щодо України, то всім відома активна позиція громадських організацій з ініціації кризових ситуацій, пов’язаних із застосуванням препаратів. Зважаючи на існуючі напрацювання Центру та пацієнтських організацій у сфері вирішення кризових ситуацій з безпеки ліків, існує необхідність використання в подальшому наявного потенціалу з метою вирішення гострих питань з безпеки лікарських засобів.
Оновлені вимоги законодавства ЄС з фармаконагляду знайшли своє подальше відображення в Настанові з належної практики фармаконагляду (Good Pharmacovigilance Practice — GVP), що складається із 16 модулів. Перші 7 модулів було затверджено в 2012 р.:
• модуль 1 — Системи фармаконагляду та їх системи якості;
• модуль 2 — Майстер-файл системи фармаконагляду;
• модуль 5 — Система управління ризиками;
• модуль 6 — Управління та повідомлення про побічні реакції лікарських засобів;
• модуль 7 — Періодично оновлюваний звіт з безпеки;
• модуль 8 — Післяреєстраційні дослідження з безпеки;
• модуль 9 — Управління сигналом.
У 2013 р. було затверджені модуль Х — Додатковий моніторинг — та модуль XV — Комунікація з безпеки, а на початку 2014 р. — модуль XVI — Набір інструментів та індикаторів ефективності.
Протягом 2015–2016 рр. планується затвердження ще 3 модулів: XI — Участь громадськості у фармаконагляді, модуль XII — Безперервний фармаконагляд, постійна оцінка співвідношення користь/ризик, регуляторні заходи та планування комунікації, модуль XIV — Міжнародне співробітництво.
В Україні триває процес адаптації європейської настанови та створення вітчизняної настанови належної практики фармаконагляду. Результати цієї діяльності оприлюднюються на сайті Центру. Найближчим часом планується затвердження наказом МОЗ України перших 5 модулів Настанови з належної практики фармаконагляду.
В Україні ставлення до державного регулювання обігу препаратів характеризувалося супереч¬ливими мотиваціями — від повного неприйняття до бажання знову все контролювати, створювати вже функціонуючі структури та процеси, особливо в разі виникнення складних проблем на шляху соціально-політичних перетворень.
3 листопада 2014 р. Президентом було підписано Закон України від 20.10.2014 р. № 1707-VII «Про внесення змін до Закону України «Про лікарські засоби» щодо обігу лікарських засобів та державного контролю якості введених на митну територію України лікарських засобів». Зміни, внесені до Закону України «Про лікарські засоби» (далі — Закон), слід розцінювати, як наступний крок з гармонізації вітчизняних підходів щодо обігу лікарських засобів з європейськими.
Зміни законодавства у сфері обігу ліків, що набули чинності, передбачають, що після закінчення строку, протягом якого було дозволено застосування лікарського засобу в Україні, його подальше застосування можливе за умови перереєстрації. Після перереєстрації строк застосування в Україні препарату не обмежується.
Лікарські засоби, випущені в обіг під час строку, протягом якого препарат було дозволено до застосування в Україні, можуть застосовуватися в Україні до закінчення їх терміну придатності, визначеного виробником та зазначеного на упаковці.
До набуття чинності зазначеними вище змінами до Закону обіг лікарських засобів в Україні був можливим за умови їх реєстрації та перереєстрації на регулярній основі (кожні 5 років). Після завершення терміну дії реєстраційного посвідчення препарати не могли знаходитися в обігу та застосовуватися в медичній практиці.
Тому державна перереєстрація лікарських засобів, розпочата до набрання чинності Законом, буде завершена видачею реєстраційного посвідчення терміном на 5 років відповідно до чинного на той час законодавства України.
Наступна безстрокова перереєстрація препаратів відповідно до зміненого законодавства є обов’язковою для всіх лікарських засобів, зареєстрованих в Україні, незалежно від кількості попередніх перереєстрацій. За результатами такої перереєстрації заявнику буде видано оновлене реєстраційне посвідчення з безстроковою дією. Автоматичну заміну реєстраційного посвідчення, термін дії якого становить 5 років, на безстрокове чинним законодавством не передбачено.
Зміни, внесені до Закону, передбачають внесення змін до підзаконних актів, що регулюють обіг лікарських засобів: від постанов КМУ до наказів МОЗ.
Процес створення проектів наказів МОЗ України щодо процедурних процесів та фармаконагляду тривав паралельно з розробкою змін до Закону.
Підходи до перереєстрації, представлені в проектах, виключають автоматичне зіставлення методів контролю якості препарату в наявних та наданих на перереєстрацію матеріалах досьє. В Україні, як і в ЄС, перереєстрація лікарського засобу здійснюватиметься за результатами оцінки співвідношення користь/ризик.
У цьому контексті доцільно поінформувати про інструменти, що використовуються на різних етапах життєвого циклу препарату у форматі здійснення фармаконагляду, про їх значення в процедурних процесах, реалії та перспективи їх створення та використання в Україні.
Серед усіх інструментів фармаконагляду особливе значення мають такі, як:
• РОЗБ (Periodic Safety Update Report — PSUR);
• доповнення до клінічного огляду (ДКО) (Addendum to the clinical overview — АСО);
• план управління ризиками (ПУР) (Risk Management Plan — RMP).
Слід зазначити, що в РОЗБ робиться акцент на аналіз наявної інформації про безпеку та ефективність лікарського засобу та оцінку співвідношення користь/ризик. При цьому аналізуються всі наявні дані з безпеки препарату, включаючи випадки побічних реакцій, відсутності ефективності тощо, отримані з усіх доступних легітимних джерел інформації. У цьому документі мають бути представлені виявлені сигнали та їх оцінка, вплив препарату на пацієнта та його оцінка, встановлення та внесення відомих ризиків під час застосування речовини/комбінації в Основний профіль безпеки (Core Safety Profile) та оцінка співвідношення користь/ризик. Законодавчо визначено періодичність подання звітів з безпеки.
Станом на сьогодні в Україні надання РОЗБ у складі перереєстраційних документів для проведення процедури перереєстрації препарату є обов’язковим і цієї вимоги дотримуються всі заявники. Однак ситуація щодо періодичності надання РОЗБ та значення цього документа для процедурних процесів зміниться після внесення змін до підзаконних актів.
Періодичність надання РОЗБ визначатиметься оновлюваним національним переліком. Цей перелік відповідатиме європейському (за термінами складання та надання) та буде доповнений тими МНН і комбінованими ліками, що не зареєстровані в ЄС. Завдяки встановленій періодичності подачі звітів стає можливою їх єдина оцінка. Тобто експерти регуляторного органу ЄС проводять одночасну оцінку РОЗБ усіх зареєстрованих у ЄС лікарських засобів, що містять одну й ту ж саму діючу(і) речовину(и). Така оцінка в разі необхідності може призводити до регуляторних заходів: зміни до інструкції для медичного застосування, обмеження застосування, призупинення дії, анулювання реєстраційного посвідчення. Аналогічні підходи до оцінки РОЗБ передбачені й проектами наказів МОЗ України, однак РОЗБ не стосуватиметься безпосередньо процедури перереєстрації.
Щодо процедури реєстрації, то обов’язковими складовими першого модуля реєстраційного досьє мають стати ПУР та короткий опис системи фармаконагляду. Такі вимоги зумовлені тим, що вектор фармаконагляду змінився від реактивного управління ризиками до проактивного.
ПУР є документом, у якому має бути представлене планування діяльності з виявлення і мінімізації ризиків та оцінка ефективності заходів з мінімізації ризиків.
Отже, ПУР та РОЗБ — це 2 основні інструменти фармаконагляду, що застосовуються на різних етапах життєвого циклу лікарського засобу. Основна мета ПУР — збір даних, планування мінімізації ризиків, забезпечення заходів щодо чого та оцінка їх ефективності. А РОЗБ зосереджується на оцінці співвідношення користь/ризик препарату, тобто на тому, чи залишається позитивним співвідношення користь/ризик, на виявленні сигналів та їх оцінці, внесенні відомих ризиків в інформацію про лікарський засіб.
Щодо процедури перереєстрації, то проект наказу МОЗ передбачає, що у складі перереєстраційних документів має надаватися ДКО. У цьому документі слід представити критичний аналіз поточного співвідношення користь/ризик препарату на підставі:
• даних РОЗБ;
• результатів додаткових заходів з фармаконагляду та оцінки ефективності заходів з мінімізації ризику, що містяться в ПУР;
• посилань на будь-яку прийнятну нову інформацію, наприклад, на літературні джерела, клінічні дослідження й клінічний досвід, доступне нове лікування, які можуть змінити результати оцінки співвідношення користь/ризик.
При цьому в ДКО має міститися інформація як про позитивні, так і про негативні результати клінічних випробувань та інших досліджень для всіх показань і популяцій незалежно від того, вказані вони в інструкції для медичного застосування чи ні, а також про застосування препарату, яке не відповідає інструкції для застосування.
У ДКО також надається інформація про інспекції системи фармаконагляду, проведені за період до перереєстрації, а також аналіз впливу результатів інспекцій на співвідношення користь/ризик. Квінтесенцією цього документа має бути висновок стосовно оцінки співвідношення користь/ризик.
З описаного вище уважний читач зрозуміє, що система фармаконагляду в Україні існує та подібна до європейської. Наявний політичний, економічний та соціальний потенціал країни передбачає адаптацію, а не копіювання європейських підходів, включаючи здійснення фармаконагляду, що передбачено Законом України «Про Загальнодержавну програму адаптації законодавства України до законодавства Європейського Союзу». Раціональне використання наявних ресурсів та еволюційний розвиток вітчизняної системи фармаконагляду є виправданими з огляду на її життєздатність та дієвість. Як і системи фармаконагляду інших країн світу, у тому числі ЄС, вона згідно з вимогами часу поступово й динамічно розвивається та гармонізується з міжнародними та європейськими стандартами.
Абсолютно безпечних лікарських засобів не було, немає та не буде, ліки можуть бути прийнятно безпечними. Здійснення фармаконагляду спрямоване на убезпечення здоров’я та життя пацієнтів під час проведення фармакотерапії. Це виключає використання фармаконагляду як інструменту під час вирішення комерційних питань та його розгляд як адміністративного чи політичного важеля у прийнятті рішень щодо обігу препаратів.
Олена Приходько
У статті використані матеріали сайту
ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Вернуться в «Обеспечение качества»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость