Курсова робота

  з курсу ‘Мікробіологія та вірусологія’

Тема: Бактерії рода  Treponema

 

Оглавление

Введение	3
1.Treponema pallidum подвид pallidum	3
1.1. Морфология Treponema pallidum подвид pallidum	4
1.1.1. «Чехол» бледной трепонемы.	6
1.1.2. «Концевые» образования.	8
1.1.3. Блефаропласты.	8
1.1.4. Клеточная (наружная) стенка	10
1.1.5. Цитоплазматическая мембрана	10
1.1.6. Протоплазматический цилиндр	11
1.1.7. Мезосомы	11
1.1.8. Размножение бледной трепонемы	12
1.1.9. L-формы трепонем	15
1.2. Культуральные свойства Treponema pallidum подвид pallidum	20
1.3. Эпидемиология сифилиса	21
1.4. Течение сифилиса	22
1.5. Классификация сифилиса по МКВ 9	25
1.6. Инкубационный период сифилиса	26
1.7. Клинические проявления сифилиса	27
1.7.1. Первичный период течения сифилиса	27
1.7.2. Вторичный период течения сифилиса	30
1.7.3. Третичный период течения сифилиса	33
1.7.4. Врожденный сифилис	36
1.8. Серологические реакции на сифилис	40
1.9. Принципы лечения сифилиса	42
1.10. Профилактика сифилиса	46
2. Treponema pallidum подвид pertenue	47
3. Treponema pallidum подвид endemicum	49
4. Treponema carateum	50
5. Treponema vincentii	51
6. Краткая хорактеристика непотагенных бактерий рода  Treponema	52
6.1. Treponema paraluiscuniculi	52
6.2. Дифференцирующие признаки культивируемых видов рода Treponema, не сбраживающих углеводы.	52
6.3. Дифференцирующие признаки култивируемых видов рода Treponema, сбраживающих углеводы.	53
7. Вывод	55
8. Список используемой литературы.	56

 РОД   TREPONEMA

Введение

Род Treponema представлены спиральными бактериями длиной 5-20 мкм, образующими туго закрученные правильные или неправильные спирали; грамотрицательны, хорошо окрашиваются методом импрегнации серебром, но плохо по классическому методу Романовского-Гимзе. Хемоорганотрофы, метаболизм бродильный (с утилизацией аминокислот и/или углеводов), анаэробы или микроаэрофилы; каталаза- , уреаза- и оксидаза-отрицательны, реакция Фогеса-Проскауэра отрицательная, не восстанавливают нитраты. Патоген­ные для человека бактерии - Т. pallidum, Т. pertenue, Т. bejel, Т. carateum , Т. Vincentii и более 60 видов непатогенных трепонем. Непатогенные трепонемы населяют в норме желудочно-кишечный тракт и мочеполовые органы человека и жывотных они могут быть кульнивированы in vitro.[3] Пато­генные трепонемы дифференцируют по патогенности для лабораторных животных, способности сбраживать маннит, утилизировать лактат и образовывать специфические метаболиты. Иссле­дования ДНК-гомологии позволили систематизировать Т. pertenue и Т. bejel (ранее считавшие­ся отдельными видами) как подвиды Т. pallidum. Соответственно выделяют Treponema pallidum подвид pallidum, Treponema pallidum подвид pertenue и Treponema pallidum подвид endemicum.[1]

1. Treponema pallidum подвид pallidum

Возбудитель сифилиса, или люэс (syphilis, lues) - хронического венерического заболе­вания с вариабельным и цикличным течением. Заболевание поражает все органы и ткани организ­ма. Европейские врачи столкнулись с сифилисом после открытия испанцами Нового Света (точнее, после второй экспедиции Колумба в 1493 г.). Особое распространение заболевание получило во время итальянской кампании Карла VIII  (1494), т.к. французские войска включа­ли большое число испанских наёмников. Поэтому заболевание фигурировало под названием “французская или итальянская (неаполитанская) болезнь”. О значимости заболевания свиде­тельствует тот факт, что именно ему Фракасторо посвятил свой первый поэтический трактат (1525), в котором описал заболевание у пастуха Сифилуса, чьё имя стало нарицательным для болезни. Достаточно быстро была установлена венерическая эпидемиология сифилиса, и уже в 1575 г. Паре назвал его “Lues Venera”, т.е. “любовная чума”. Однако возбудитель сифилиса был выделен лишь в 1905 г. Шаудинном и Хдффманном, что было экспериментально подтвер­ждено И.И. Мечниковым и Ру (1905).

Пагубное влияние сифилитической инфекции на организм как самого заболевшего, так и на его потомство, распростра­ненность сифилиса среди населения, необходимость в интересах общественной профилактики госпитализации больных с заразны­ми формами болезни, временная или постоянная нетрудоспособ­ность - все это определяет огромное социальное значение си­филиса.

1.1. Морфология.

 Т. pallidum подвид pallidum имеет спиралевидную форму с одинаковыми по высо­те завитками, которых может быть до 14 (рис. 1); средние размеры 6-14х0,2-0,3 мкм, но в культурах размеры могут быть значительно большими (рис. 2); движения разнообразные - от винтообразных до сгибательных.

Рис 1. Электронная микрофотография Т. pallidum подвид. (Из; Schaechter M, Medoff G, Eisenstein В, Mechanisms of microbial diseases,  Williams & Wilkins, 1993.)

Рис 2   А.   Культуральная форма Т. pallidum подвид pallidum,

Б. Терминальный конец тела Т. pallidum подвид pallidum с отходящими фибриллами (препараты С.М. Вяселевой)

Слабо воспринимает обычные красители, в связи с чем и названа бледной. Лучше всего различимы с помощью темной или фазово-котрастной микроскопии.[3] . Методом выбора считается исследование нативного (свежеизготовленного, с живым возбудителем) препарата в тёмном поле. При этом мерцающая, плавно изгибающаяся сифилитическая трепонема хорошо различима.(Рис. № 5)

Хорошее окрашивание дают методы,включающие импкргацию серебром (Рис. № 4). В последнее время доказана возможность су­ществования нескольких форм (или фаз развития) бледной трепонемы. С помощью электронного микроскопа удалось устано­вить, что она нередко распадается на зерна, образует цисты и кокковые формы, может также образовывать L-формы. Спор не образуют. Наличие этих форм определяет резистентность микроорганизма к противосифилитической терапии. Размножение трепонем происходит путем поперечного деления на две, три и четыре части. Не исклю­чена также возможность второго пути размножения трепонемы - развития ее из зернистых форм.[3]

Рис 3.  Treponema palludum под электронным микроскопом    ТЭМ, х 34000

(Из www.laboratoria.khv.ru/std/gallery_std/treponema.htm)

Рис 4. Treponema palludum, в печени, окраска азотнокислым серебром

(из www.laboratoria.khv.ru/std/gallery_std/treponema.htm#top)

Рис 5.Treponema palludum, фазово-котрастная микроскопия.

(из www.laboratoria.khv.ru/std/gallery_std/treponema.htm)

Завитки равномерны, вверху закруглены, расстояния между ними одинаковы, высота завитков по направлению к концам уменьшается. Длина, толщина и количество завитков спирали во время роста колеблются; могут наблюдаться трепонемы в один виток.

Бледная трепонема обладает винтообразным движением (впе­ред и назад), сгибательным и контрактильным. Движение обус­ловлено наличием фибрилл, а также собственными сокращениями тела трепонемы. Наличие жгутиков в настоящее время отрица­ется и считается артефактом. Размножается трепонема путем поперечного деления; продольное деление не доказано и в на­стоящее время отрицается.

Значительное число авторов описывало развитие тренопем из зерен (Leishman W. В., 1918; Wartin A., Olsеn R., 1931). Еще F. Schaudinn и Е. Hoffman (1905), П. Ф. Зеленев (1909) отме­чали значение атипичных форм бледной трепопемы.

Н. М. Овчинников (1955), В. И. Беднова (1957) признавали возможность развития трепонем из зерен.

Е. Hoffman объяснял скрытые периоды сифилиса, иногда длящиеся десятки лет, наличием стадии покоя возбудителя. С. Levaditi и соавторы (1930) расце­нивают зернистые формы как формы резистентности, хранителей скрытой сифилитической инфекции у кроликов, предспирохетную фазу развития трепонемы. Д. К. Заболотный (1906) описал обра­зование спирохет из шаровидных образований (спирогопиум или спироцисты). Ряд ав­торов признавали у трепонем существование цист.

1.1.1. «Чехол» бледной трепонемы.

При большом увеличении (25000-30000) в высокоразрешающих электронных мик­роскопах при исследовании препаратов методом негативного контрастирования можно обнаружить ряд деталей. Так, иногда удается увидеть, что контрастирующая среда не доходит до протоплазматического цилиндра трепонемы.

Это заставило нас предположить,   существование вокруг тела трепонемы какого-то вещества, которое  препятствует соприкосновению контрастного вещества с телом трепонемы. Такое же вещество имеется у лептоспир. Это слизеподобное мукоидное бесструктурное капсулоподобное вещест­во, покрывающее тело трепонемы, назвается «чехлом». О мукополисахаридной природе капсулоподобной субстанции косвенно может свидетельствовать легкое растворение ее лизоцимом.

Проведенное электронно-гистохимическое исследование с рутениевым красным показало, что по периферии клеточной стенки у бледной трепонемы расположен мукополисахаридный слой – микрокапсула.

S.Wiegand считает, что бледные трепонемы с мукоидным наружным слоем интактны: они не флюоресци­руют в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и ареактивны в реакции иммобилизации бледных трепонем (РИТ). В связи с этим до постановки РИФ и РИТ они должны выдерживаться по крайней мере 24 ч.

Как видно на рис. 1, Б, В, Г, это мукоидное вещество («че­хол») на ранних этапах развития бледной трепонемы широко покрывает все ее тело, а у Tr. pertenue видно в виде узкой по­лоски.

Мукоидное вещество является продуктом жизнедеятельности трепонемы и представляет собой своего рода капсульное веще­ство или слизистый слой, экскретируемый самой трепонемой. На поперечном срезе (см. рис. 1, Г) описанный «чехол» имеет вид дополнительной мембраны.

R. Swain (1955), G. Alessandro и F. Zaffiro (1962), A. Christiansen (1963) сообщали о том, что патогенные трепонемы окру­жены защитной слизистой вязкой оболочкой, которая не явля­ется антигеном, так как не реагирует с антителами и сифилити­ческой сывороткой. Оболочка защищает патогенные трепонемы от антител, направленных против возбудителя.

Рис. 6. Ультраструктура внешнего покрытия бледной трепонемы. Штамм Ставрополь

Рис. 7. Ультраструктура внешнего покрытия бледной трепонемы. Штамм Казань-2;

Рис. 8. Ультраструктура внешнего покрытия бледной трепонемы. Ультратонкий срез.

На рис. 6, рис.7, рис 8  выявляются гомогенный «чехол» (ч), фибриллы (Ф), блефаропласты (бл).

1.1.2. «Концевые» образования.

При исследовании в темном поле зре­ния оптического микроскопа у большинства бледных трепонем концы заострены, а у отдельных экземпляров на одном конце имеется овальное образование, ярко преломляющее свет. Это об­разование наблюдается чаще в молодых культурах. Оно очень быстро вращается в одну и другую сторону.

При исследовании в люминесцентном микроскопе «головчатое» образование светится более ярко, чем остальная часть трепонемы. При электронно-микроскопическом изучении бледных трепонем «концевое» образование представляет собой небольшой сег­мент цитоплазмы. С основной частью трепонемы это «головчатое», образование может быть связано фибриллярной перемычкой. На концевом образовании располо­жены блефаропласты в виде колец, в центре которых прикреп­лены фибриллы. У самого конца тела трепонемы имеется слоистое овальное тело; под ним расположены два небольших круглых образования: одно из них зернистое, другое представляет собой вакуоль. Все это шаровидное губчатое тело покрыто наружной стенкой трепонемы. При соприкосновении с клеткой оно как бы вдавливается в клетку, обеспечивая активное проникновение воз­будителя в те или иные клетки организма хозяина.

Высказывалось предположение, что терминальная структура необходима для проникновения бледной трепонемы в клетки хо­зяина. N. S. Hayes (1977) предполагает, что терминаль­ные структуры представляют собой специализированные органеллы, основными функциями которых являются прикрепление, поверхностное паразитирование и колонизация чувствительных клеток. Они показали, что бледная трепонема прикрепляется к монослою тестикулярных клеток кролика и к эпителию заострен­ными терминальными структурами, сохраняя при этом активную подвижность. Штамм Рейтера не обладает способностью прили­пать к монослойным культурам.

1.1.3. Блефаропласты.

На концевом образовании расположены не­большие дископодобные выросты, к которым прикреплены фибрил­лы. Их называют блефаропластами, кольцевидными уплотнения­ми, терминальными шишками. Для трепонем нам кажется более подходящим название «блефаропласты» (Овчинников И. М., Де-лекторский В. В., 1974).

Блефаропласт представляет собой диск диаметром примерно 40 нм. Блефаропласт находится в цитоплазме прото-плазматического цилиндра и отличается от него высокой элек­тронной плотностью. Несет опорные функции. На срезе он выгля­дит в виде двух колец - наружного, большего диаметра, и внут­реннего - меньшего; последний как бы заключен в первый. Когда концевое образование сбрасывается  и начинает, по-видимому, резорбироваться, четко вы­ступают диски блефаропласта. Блефаропласт имеет диск, воротничок, остатки головчатого образования и прикрепленный фибрилл. Такие же блефаропласты, как у блед­ной трепонемы, имеются и у Tr. pertenue.

Фибриллы. От блефаропластов с каждого конца трепонемы от­ходит по 3-6 и более фибрилл, идущих в проти­воположном направлении, причем от каждой стороны отходят по два самостоятельных пучка, обвивающих тело трепонемы или тя­нущихся вдоль протоплазматического цилиндра. Спиралевидная форма трепонемы в значительной степени обусловлена сложной систе­мой фибрилл; при нарушении целостности фибриллярного пучка частично утрачивается спиралевидная форма трепонем, витки сглаживаются.

В средней части число фибрилл удвоено или, наоборот, мень­ше. Фибриллы прикрепляются к блефаропластам на одном кон­це, а другой конец может прикрепляться на противоположной стороне трепонемы или на самом ее теле.

При делении новые фибриллы и блефаропласты образуются по обе стороны места деления, старые фибриллы иногда еще со­храняются. Количество фибрилл может колебать­ся как у разных штаммов, так и у одного и того же штамма. Сле­довательно, вопреки мнению М. Listgarten  (1963) число фибрилл не может служить серьезным таксономическим при­знаком.

На продольных и поперечных срезах видно, что у культуральных бледных трепонем (Рейтера, казанских, ставропольских) фибриллы расположены под наружной стенкой, в пространстве между наружной стенкой и цитоплазматической мембраной. На продольных срезах хорошо видно, как фибриллы переходят с одной стороны на другую, пересекаются и идут в глубине тре­понемы. Отдельные фибриллы встречаются и на противополож­ной стороне основного пучка. Иногда пу­чок находится вне трепонем, на срезах имеет вид гранул, окруженных мембраной, а иногда свободных без мембраны. У патогенных трепонем штамма Никольса, Будапештского, пучек фибрилл окружен мембранным футляром, а наружная стенка трепонемы –не выявлена.

Под цитоплазматической мембраной расположен пучок более топких и многочисленных фибрилл (см. рис. 8, Б). G. Klingmuller и соавт. (1968) также упоминают о пучке более тонких фибрилл. По их мнению, количество фибрилл такое же, как в поверхност­ном пучке. Это не соответствует как нашим данным (1908, 1969), так и данным К. Hougen и A. Birch-Andersen (1970). Число тон­ких фибрилл значительно превышает количество фибрилл в по­верхностном пучке. На поверхности протоплазматического ци­линдра трепонемы они проходят под углом друг к другу. Назначение наружного пучка фибрилл - движение, назначение глубокого пучка фибрилл еще не выяснено (можно предполагать движение или опорные функции - роль каркаса). Глубокий пу­чок более многочисленных фибрилл прикрепляется не к блефаропластам, а к цитоплазматической мембране у «головчатого» об­разования и по ходу протоплазматического цилиндра.

Фибриллы поверхностного пучка примерно в 2 раза толще глубоких фибрилл (рис. 8, Б). Белок фибрилл, как и белок жгу­тиков бактерий, названный флагелином, обладает большой устой­чивостью к различного рода ферментативным воздействиям (трип­син, пепсин, папайи). Принципы строения и химический состав жгутиков и фибрилл близки.

При разрушении трепонемы криолизом с последующим раз­делением в градиенте плотности сахарозы можно получить изо­лированные фибриллы и удается видеть глубокие фибриллярные системы. У поверхностных фибрилл иногда удается хорошо ви­деть периодичность, характерную для структур со спиральной сим­метрией (рис. 8, В). При более детальном изучении удается отме­тить, что фибрилл представляет собой длинную трубку с накру­ченной на нее двойной спиралью (рис. 8, А). Строение аксиаль­ной нити (аналог фибрилла) изучали также S. Jackson и S. Black (1971), К. Hougen (1971, 1976).

1.1.4. Клеточная (наружная) стенка

Клеточная стенка бледной трепонемы состоит из прозрачного мукополисахаридного чехла, который не всегда выявляется и мембранной наружной стенки, образованной двумя электронно-плотными слоями толщиной около 2,5 нм, разделенных электронно-прозрачным слоем толщиной около 3 нм. Клеточная стенка предохраняет трепонему от воздействия антител, различных антибиотиков и вся­ких вредных для нее веществ. Роль этого морфологического компонента исключительно велика. P. Hardy (1969) считает, что клеточная стенка ареактивна и не может вступать в связь с ан­тителами сифилитической сыворотки, а М. Metzger и J. Podvinska (1966) утверждают, что по мере разрушения клеточной стенки высвобождаются антигены трепонемы, чем объясняется повышение агглютинационной способности.

S. Jackson и S. Black (1971) при электронно-микроскопическом исследовании трепонем, изученных методом негативного контра-стирования, показали, что поверхность трепонемы состоит из по­лигональных макромолекул, которые в свою очередь состоят по крайней мере из трех компонентов.

Описание клеточной стенки трепонем и лептоспир в виде гомогениого субстрата, сделанное Т. Kawata (1957, 1961, 1970), С. Simpson и F. White (1961), N. Miller и R. Wilson (1962), надо считать ошибочным, что объясняется неудовлетворительной техни­кой препарирования. I. Hasegawa (1967) создал схему строения клеточной стенки и дитоплазматической мембраны культуральных и патогенных трепонем. Он полагает, что бледная трепонема штамма Никольса имеет клеточную стенку, у которой утрачены два наружных слоя, но в то же время относит к клеточной стенке электронно-прозрачное пространство, где обычно находят­ся фибриллы.

Особенностью морфологического строения патогенной трепонемы следует считать то, что нередко трепонемы лишены кле­точной стенки; в то же время другие экземпляры имеют типич­ную ее трехслойную структуру. По-видимому, это связано со спецификой среды обитания.

1.1.5. Цитоплазматическая мембрана

Под наружной стенкой расположена цитоплазматическая мем­брана, с которой связан ряд жизненно важных функций. Она обеспечивает способность бактериальной стенки к избирательно­му транспорту, является местом локализации многих ферментных систем и антигенов, выполняет барьерные функции, ограничивая проникновение токсических веществ, в частности медикаментов, внутрь бактериальной клетки. Роль цитоплазматической мембра­ны исключительно велика при делении, L-трансформации, спо-рообразовании. Она принимает активное участие в процессах метаболизма клетки. Цитоплазматическая мембрана, как и на­ружная стенка, при исследовании методом ультратонких срезов имеет трехслойное строение и состоит из двух электронно-плот­ных листков толщиной около 3 нм каждый, разделенных слоем меньшей электронной плотности толщиной около 4 нм. Внутрен­ний листок ее плотно прилежит к веществу протоплазматического цилиндра и образует в нем многочисленные пластические выро­сты.

Цитоплазматическая мембрана осуществляет активный пере­нос питательных веществ из внешней среды в клетку. Одной из важнейших функций цитоплазматической мембраны является роль осмотического барьера, которым регулируется метаболизм клетки и обмен между «протопластом» и средой.

Высокая пластичность и функциональная гетерогенность оп­ределяют важнейшую роль цитоплазматической мембраны в жиз­недеятельности микробной клетки, и повреждение этой мембра­ны, как правило, приводит к глубоким нарушениям микробного метаболизма.

Если нарушение клеточной стенки и даже полная утрата ее при соответствующих осмотических условиях среды существенно не влияют на жизнеспособность многих микроорганизмов, то структурные нарушения цитоплазматической мембраны, как пра­вило, вызывают выход содержимого бактериальной клетки и ее гибель. Любое нарушение строения цитоплазматической мембра­ны неизбежно отражается на обменных процессах и жизнеспособ­ности клетки.

Описывая наружную стенку, нельзя не отметить, что на по­верхности и в цитоплазме бледной трепонемы иногда обнаружи­ваются кристаллоидные структуры. Подобные же образования находили и у других бактерий. L. Pope  рассматривают их как белковые паракристаллы, имею­щие немаловажное значение в процессе микробного метаболизма.

Кристаллоидные структуры обнаружены как в обычных спиралевидных формах бледной трепонемы, так и у инцистированных, а также у резервантов L-форм. Роль кристаллоидных структур у бледной трепонемы не выяснена.

1.1.6. Протоплазматический цилиндр

Непосредственно под наружной стенкой находится протоплаз-матический цилиндр. По периферии он ограни­чен цитоплазматической мембраной. Цитоплазма протоплазматического цилиндра бледной трепонемы имеет мелкогранулярную структуру и состоит из электронно-прозрачной гиалоплазмы, в которую погружены электронно-плотные гранулы-рибосомы и многочисленные пластинчатые структуры. Рибосомы образуют гроздевидные фигуры, цепочки, кольца. Рибосомы содержат боль­шую часть рибонуклеопротеидов и соответствующие ферменты, обеспечивающие синтез белка в клетке. Рибосомы являются ос­новным компонентом цитоплазмы бактериальной клетки, и глав­ные биосинтетические процессы осуществляются полирибосомными комплексами. Количество рибосом увеличивается в делящихся клетках и значительно уменьшается в цистах и L-формах бледной трепонемы. В делящихся клетках и при реверсии L-форм наблю­дается увеличение количества рибосом и полирибосом как отра­жение усиления белкового синтеза. В отдельных зонах цитоплаз­мы выявляются более светлые звездчатые участки - нуклеоид. Он не имеет ограничительной мембраны и расположен не по все­му длиннику протоплазматического цилиндра.

1.1.7. Мезосомы

На отдельных участках трепонемы встречаются неправильной формы образования, занимающие половину или «ось поперечник трепонемы. Иногда они имеют овальную форму, состоят из си­стемы цилиндрических трубок или имеют зернистое строение, являются производными цитоплазматической мем­браны.

Эти образования объединены общим названием «мезосомы». Чаще они расположены вблизи места деления. Функцию мезо­сомы Ph. Fitz-James (1960) расценивает очень широко: особая роль заключается в образовании спор, а также клеточных пере­городок при делении; главная их функция - снабжение энергией в этих точках усиленного роста. Мезосомы, подобно цитоплазматической мембране, с которой они связаны, являются местом локализации ферментных систем - поставщиком энергии. В этом отношении они выполняют функцию, аналогичную митохондриям.

J. Greendwalt и Т. Whiteside (1975) указывают, что мезосомы участвуют в транспорте электронов, фосфорилировании, распре­делении между клетками бактерий ДНК, в синтезе клеточной стенки и межклеточных перегородок, выполняют секреторную и другие функции. Мезосомы являют­ся полифункциональными органеллами либо различные мезосомы выполняют разные функции в разных клетках и даже па разных стадиях роста клеток одного типа. Надо полагать, учитывая раз­ное их строение, что это различные образования и название их (мезосомы) собирательное.

Электронно-микроскопические исследования свидетель­ствуют о структурной гетерогенности мезосом. Рядом находя­щиеся мезосомы могут соединяться между собой с помощью длинного тонкого канала. Мезосомы имеют выход на поверхность трепонемы, покрытую крышкой наподобие кла­пана. Количество мезосом иногда очень большое, но характер строения их различен. Возможно, это разные по функциям образования. С другой стороны, в процессе роста трепонемы могут находиться в разных стадиях развития и поэто­му могут иметь различное строение. Не исключено также, что мезосомы, расположенные у головного конца, являются конъюгационными органами.

1.1.8. Размножение бледной трепонемы

От признания поперечного деления в ка­честве единственного способа размножения до утверждения о многочисленных способах ee размножения, развития трепонемы из зерна, включая половой процесс и цистообразование, - таков диапазон многочисленных исследований. Все эти исследования проводились в основном до электронно-микроскопического пе­риода.

Бледная трепонема размножается в основном путем попереч­ного деления. На месте будущего деления обра­зуется перемычка; по обе стороны от нее видны блефаропласты с прикрепленными к ним молодыми фибриллами. Иногда старые фибриллы еще сохраняются. Наружная стенка некоторое время сохраняется на месте деления. По обе стороны новых головчатых образований нередко видны мезосомы, а иногда деление происходит на месте мезосомы. Деление заканчивается в течение 33 ч. Бледная тре­понема может делиться сразу на много частей, причем каждая из них иногда не превышает размеров одного витка. Помимо поперечного деления, не отрицаются и другие способы размножения: споры, цисты, возможен и половой процесс. По-видимому, образование спороподобных тел имеет место и у трепонем. Это подтверждает наличие диплококкоподобных образований в культурах трепонем. На срезах они имеют строение поперечно срезанных трепонем с общей мембраной. Такие же спороподобные образования имеются и у Tr. pertenue .

Огромный интерес представляют цисты. Они являются формой устойчивого выживания и размножения. Цистообразование широко распространено среди простейших. При неблагоприятных условиях существования (истощение питательной среды, наличие антител, пенициллина и т. д.) бледная трепонема свертывается в клубок («анрулирование»). Во­круг цисты образуется широкая гомогенная прозрачная оболочка - «чехол», в котором не выявляется каких-либо структурных особенностей. На срезах видны 2-4 слоя общей оболочки - «чехла» и под ней трепонемы, срезанные в различных направлениях с сохранением всех структурных особенностей, характерных для трепонем. Образование дополнительной системы оболочек свидетельствует о том, что имеет место защитный процесс типа   образования цист покоя.   Внутреннее  строение цисты зависит от ее возраста.

Рис. 9. Поперечное деление бледной трепонемы:

П - перешеек, бл - новые блефаропласты, НМ - наружные мембраны

Следует различать настоящие цисты и цистоподобпые образо­вания, которые могут развиваться под влиянием тех же веществ, что и настоящие цисты, но, по-видимому, являются продуктом гибели трепонем. Возможно, действующий фактор, под влняннем которого образуются трепонемы, был выше приспособительных возможностей трепонемы, и они погибли, что привело в дальней­шем к их деструкции. Во всяком случае, это не одна группа «сфероидов», как называют их Л. Ryter п J. Pillot (1963), считая, что они возникают и результате изменения осмотическою давления и ухудшения среды и являются признаком догонорации трепонем. Подобного мнения придерживается и Р. Hardy (1969). Такое обобщение не обоснованно.

Среди цистоподобных образований действительно могут быть дегенеративные формы, и верно то, что трепонемы весьма чувст­вительны к изменению осмотического давления, но сфероиды имеют другой характер строения и мертвы. Быстрое образование круглых форм не служит признаком их дегенерации. При небла­гоприятных условиях существования проявляются приспособительные функции микроба. В культуре цисты можно получить легко под влиянием различных факторов. Цисты обладают близкими антигенными свойствами с исходным штаммом, но не идентичными.  Выявление цист в организме противоречит утверждению, что цисты образуются только при изменении осмо­тического давления. При электронно-микроскопическом исследо­вании кусочков шанкра кроликов их удавалось обнаружить. Они, как и цисты культуральных трепонем, имеют общую многослойную оболочку, внутри которой находится трепонема. Встречаются они в материале из очагов поражения, по­лученном от людей. Возможность существования у больных сифилисом цист покоя может объяснить скрытые фор­мы сифилиса, длительное вялое течение, положительные резуль­таты серологических реакций, упорство к различным лекарствен­ным препаратам.

В ткани, взятой из пораженных участков при фрамбезии у кроликов, встречаются также цисты, но общая оболочка у них обычно представлена меньшим числом слоев мембран, чем при сифилисе. Возможно, этим объясняется более быстрое и легкое излечение фрамбезии.

О том, что циста не является продуктом дегенерации, свиде­тельствуют появление их при различных неблагоприятных усло­виях существования, свертывание в клубки (укладка), образование слизеподобной массы вокруг цисты, выполняющей защитную функцию у многих живых организмов, характерное строение на срезах с сохранением всех морфологических компонентов: обо­лочек, фибрилл, отсутствие признаков дегенерации и т.д. О жиз­неспособности цисты говорит подвижность при исследовании в темном поле зрения и в фазовом контрасте. При пересевах куль­тур с наличием цист и почти полным отсутствием типичных спиралевидных форм вырастают обычные спиралевидные формы. Все это подтверждает концепцию о том, что цисты у трепонем являются формой устойчивого выживания и размножения. Таким образом, свойство бледной трепонемы в ответ на различные внеш­ние раздражители (специфические и неспецифические факторы иммунитета, некоторые лекарственные вещества, истощение питательной среды, воздействие физических и химических агентов и др.) позволяет давать однотипную по механизму реакцию, проявляющую­ся скручиванием спирали и формированием защитного капсуло-подобного слоя, рассматривается как цистообразование. Следова­тельно, цистообразование является одной из защитных реакций трепонем.   Периодичность течения сифилиса, возможно, связана со ста­дийностью развития бледной трепонемы. Наличие спиралевидных форм трепонем в полимембранных фагосомах, цист, L-форм, гранул чаще наблюдается при поздних формах сифилиса и на­растает по мере давности заболевания. При всех стадиях сифи­лиса находят спиралевидную форму трепонемы, но активность ее и антигенные свойства варьируют при разных периодах заболе­вания. При ранних формах сифилиса преобладают спиралевид­ная форма трепонем, внеклеточное их расположение в межклеточ­ных пространствах и перикапиллярной зоне, поперечный способ деления, что делает возбудитель доступным для антибиотика, т. е. благоприятствует лечению, и эти формы заболевания излечива­ются в высоком проценте случаев.

При вторичном рецидивном сифилисе наблюдается значи­тельное количество свободных и фагоцитарных трепонем в поли-мембранпых фагосомах, наличие цист, обладающих иными анти-генными свойствами, являющихся формами покоя, более устой­чивых к лечению и приспособленных для длительной персистенции в организме и могущих давать рецидивы. При более поздних стадиях сифилиса наряду с небольшим количеством спиралевид­ных трепонем выявляются цисты, трепонемы в полимембранных фагосомах, L-формы, гранулы. Все они встречаются в небольшом количестве, чаще располагаются в местах, малодоступных для антител и антибиотиков, обладают большой устойчивостью к анти­биотикам, не вызывают сильной реакции со стороны организма, обладают иными антигенными свойствами. Все эти стадии раз­вития трепонем служат приспособительной реакцией, направлен­ной на выживание в неблагоприятных условиях организма, обла­дающего в известной степени иммунологической защитой.

С. М. Тураходжаева (1978) выявила цисты в материале твер­дого шанкра и папулах больных сифилисом людей. Она подтвер­ждает мнение о том, что цисты - это форма устойчивого выживания. Установлено, что количество цист и цистоподобных образований увеличивается по мере давности заболевания.

   По-видимому, так же как у лейшманий, трипаносом, малярий­ного плазмодия, «стадии покоя обеспечивают паразиту надеж­ность персистирования в иммунном организме хозяина и после­дующего расселения в популяции хозяев... Иммунитет, как бы он ни был активен против одной из стадий развития паразита, не способен уничтожить всю популяцию возбудителя в организме зараженного хозяина» (Лысенко Я., Шуйкина Э. Е., 1983).[5]

1.1.9. L-формы трепонем

L-формы микроорганизмов имеют очень большое значение в инфекционной патологии. L-формы бледной трепонемы получили эксперимен­тально из штаммов культуральной бледной трепонемы Ставро­польского VII и IX штаммов под влиянием цианистой ртути, сулемы и новарсенола.

Известно повышение устойчивости L-форм к факторам, вызы­вающим L-трансформацию: пенициллину, глицину, карбоксилен-токсиламину. При L-трансформации уже на самых ранних этапах затормаживается функция размножения при сохранении роста и интенсивном синтезе ДНК.

Наряду с этим блокируется синтез клеточных стенок, вслед­ствие чего начальной фазой L-трансформации является образо­вание больших шаровидных форм с истонченной стенкой.

Электронно-микроскопически L-формы бледной трепонемы впервые изучены авторами совместно с Л. В. Устименко (1970). Исследованию подвергали L-формы бледной трепонемы штамма Ставропольского IX, полученного на среде Тароцци с пеницилли­ном. К моменту исследования культура в течение 3 лет была 16 раз подвергнута воздействию различных концентраций пени­циллина (от 250 до 4000 ЕД в 1 мл среды). При посеве на среде с более низкой концентрацией пенициллина или без него культу­ра спонтанно реверсировала.

При электронно-микроскопическом исследовании исходной культуры (контроль) видны обычные трепонемы со всеми струк­турными особенностями, характерными для культуральной трепо­немы. При фазовой микроскопии у L-форм видны шаровидные тела различных размеров с гомогенной протоплазмой неодинако­вой оптической плотности, шары с зернами в протоплазме, вакуо-лизированные гранулы, неоформленные протоплазматические массы; L-формы бледной трепонемы по своей морфологии близ­ки к L-формам других микроорганизмов.

Основными элементами L-форм являются шаровидные тела, имеющие периферическую мембрану, цитоплазму с большим или меньшим количеством рибосом, гигантский нуклеоид с обилием нитей, содержащих ДНК.

При электронно-микроскопическом исследовании ультратонких срезов L-форм бледной трепонемы видны различной величины и разной электронной плотности шаровидные или округлые образования. Одни из них гомогенны, другие имеют мелкую зернистость. Внутреннее строение некоторых из них сходно со строением нуклеоида у бактерии и пронизано ни­тями ДНК. У части трепонем имеются разной величины включения, также шаровидные. Попадаются гигант­ские L-формы трепонем, окруженные мембраной, внутри которой имеются 2-3 включения.[6]

Вне человеческого организма бледная трепонема весьма неустойчива: быстро гибнет при высыхании, при соприкосновении с обычными дезинфицирующими средствами (например, 70% спиртом, растворами сулемы, борной кислоты, фенола, даже мыльной воды). Нагревание трепонем до 48°С губит их в тече­ние 30 мин, охлаждение же, наоборот, переносится сравнительно легко. Так, в трупе при условии хранения его на леднике бледные трепонемы сохраняют жизнеспособность 2-3 дня и более.

В отличие от многих других спирохет бледная трепонема паразитирует не в крови, а в тканях. Кровяное русло служит лишь для ее транспортировки. Из капилляров бледные трепоне­мы легко проникают в ткани, где они скапливаются в большом количестве. Там бледная трепонема усиленно размножается до степени, способной вызвать клинические изменения. Хрониче­ское течение сифилиса в отличие от других спирохетозов, очевид­но, объясняется выраженным тканевым паразитизмом возбуди­теля, что тормозит быстрое распространение его по всему орга­низму, затягивает прогрессирование болезни.

Бледных трепонем находят во всех очагах как при приобре­тенном, так и при врожденном сифилисе. Поэтому для диагно­стических целей обычно исследуют тканевую жидкость эрозий и язв первичного периода, жидкость, добытую путем пункции уве­личенных лимфатических узлов, отделяемое эрозивно-язвенных высыпаний вторичного периода.

Условия и пути заражения. Все кожные элементы сифилиса независимо от периода болезни содержат большее или меньшее количество бледных трепонем и, следовательно, при бла­гоприятных условиях любое высыпание может стать источником заражения. Наиболее опасными в этом отношении являются сыпи вторичного периода, особенно локализующиеся на половых органах или в полости рта.

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки непроницаемы для бледных трепонем. Внедрение их в организм происходит обычно через небольшие и даже микроскопически малые повреж­дения кожи и слизистых оболочек, главным образом на генита­лиях и в полости рта, а также на других участках (очень редко). Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персона­ла, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Подобные мелкие повреждения рекомендуется заклеивать лип­ким пластырем.

Сифилисом чаще всего заражаются при половом общении. Передача данной инфекции через различные предметы возможна, но играет второстепенную роль. Хотя первичное заболевание чаще всего проявляется на гениталиях, экстрагенитальная ло­кализация его также не является редкостью. Чем больше длится заболевание, тем меньше его контагиозность. Через два года после заражения она столь незначительна, что даже после тесного контакта с больным передачи инфекции обычно не происхо­дит.

Различные биологические жидкости: слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь - являются заразными у больных ран­ним сифилисом, так как в местах образования экскретов и на пути их выделения могут располагаться сифилитические очаги, откуда бледные трепонемы проникают в экскрет.

Бледная трепонема в организме оильниго может иметь несколько форм существования: спираль, циста, L-форма. Соотношение этих форм возбудителя определяется особен­ностями течения заболевания, стадией болезни, терапевти­ческим воздействием и некоторыми другими часто непред­сказуемыми факторами (интеркуррентноезаболевание, зло­употребление алкоголем, самолечение и т. д.).

Ультраструктурные исследования показали, что спиралевидная трепонема проходит стадию внутриклеточного существования, заканчивающуюся ги­белью клетки организма хозяина, а также стадию высво­бождения многочисленных микроорганизмов, обладающих резко выраженными свойствами повреждать ткани хозяи­на, инвазировать капилляры, нервы и другие жизненно важные системы организма.

Внеклеточные стадии существования бледной трепонемы характеризуются особенностями ее ультраструктуры: отсутствием клеточной стенки, большим количеством рибосом и полирибосом в протоплазматическом цилиндре, что свидетельствует о ее высокой метаболитической активно­сти. Эта форма имеет иное антигенное строение, так как основная часть рецепторных антигенов находится в клеточ­ной стенке. Такая: форма возбудителя покрыта мукотголисахаридной субстанцией, что делает ее малодоступной для фагоцитов и антител. Это обстоятельство имеет немаловаж­ное значение для патогенеза заболевания.

Вышеописанная форма агрессии лизирует основное вещество соединительной ткани, коллагеновые фибриллы, активно проникает в цитоплазму клеток организма хозяина,способна к внутриядерному паразитированию. Необходимо отметить, что кроме этой формы спиралевидной бледной трепонемы, могут наблюдаться возбудители, имеющие собственную клеточную стенку. Их структура указывает на то, что возбудитель находится в стационарной стадии-развития. Третья форма существования спиралевидной трепонемы - клетка покрыта оболочкой, образованной мембраной фагоцита,- цистоподобная форма.  

Проведенные исследования при экспериментальном сифилисе кроликов показали, что внутриклеточные заражения животного взвесью бледных трепонем уже в течение 10 мин приводят к инвазии части возбудителя в микроциркуляторное русло. В основном поражаются капилляры ве­нозного типа, у которых трепонемы перфорируют эндоте­лий, проникают в просвет капилляров.

Через 30 мин от начала заражения возбудители выявля­ются в эндоневрии безмякотных и миелиновых нервных во­локон. Ультраструктурный анализ свидетельствует о том, что инвазия осуществляется вышеописанной формой агрессии бледных трепонем, т. е. возбудителем, лишенным кле­точной стенки.

В ходе антибиотикотерапии форма   агрессии бледных трепонем оказывается наиболее чувствительной. Уже через 3 ч после начала пенициллинотерапии основная часть таких трепонем поглощается фагоцитами, оставшиеся внеклеточные трепонемы не оказывают литического воздействия на основное вещество соединительной ткани, что свидетельст­вует о снижении метаболической   активности   в этот   пе­риод. В то же время трепонемы, имеющие типичную кле­точную стенку, и возбудители, имеющие образованное фа­гоцитами мембранное покрытие, так же, как и цисты, ме­нее доступны для действия лекарственных веществ; через 6 ч и даже через 24 ч после начала терапии эти формы все еще остаются интактными и нередко обнаруживаются вне фагоцитов.

Проведение ультраструктурного анализа показало, что к концу первых суток такой комплексной терапии внутри­клеточный лизис (завершенный фагоцитоз)   претерпевают все вышеописанные формы возбудителя. Остается открытым вопрос о возможности сохранения при этом возбудителя в зонах резервирования (трепонемы в непрофессиональ­ных фагоцитах - лимфоцит,   фибробласт,  плазматическая клетка), цистах и L-формах. Однако последние две фор­мы устойчивого выживания- встречаются чаще при  поздних формах заразного сифилиса, когда нужны особые терапевтические подходы.

Таким образом, материалы об особенностях биологии возбудителя - существовании форм агрессии бледной трепонемы - проливают свет на ранние этапы генерализации сифилитической инфекции и позволяют наметить эффективные пути борьбы с ними.[7]

Беспородных белых мышей заража­ли пятью штаммами бледной. При заражении белых мышей штаммом № 1 патогенных бледных трепонем через 40-45 дней было от­мечено появление вокруг ануса мел­ких изъязвлений. В более поздние сроки по­ражалась кожа у оснований хвоста, в дальнейшем поражение распростра­нялось на спину в виде язвочек с тол­стой кровянистой корочкой. У одной из 50 мышей, зараженных штаммом № 1, через 395 дней после начала экс­перимента  зарегистрирован, шанкр размером 2,5X2,5 у основания хвоста. Шанкр был округлым, твер­дым, с кровянистой корочкой. РИФ с сывороткой крови этой мыши была резкоположительной ( + + + +) на 120-й день эксперимента, результаты экспресс-метода с кардполиппиовым антигеном были отрицательными на протяжении всего срока наблюдения, как и у мышей без кожных проявлений. При изучений иммунологических тестов отмечены следую­щие различия: реакция аутоиммунного локального, гемолиза была положительной, особенно с трепонемным антигеном, РАЛ и тест специфического лейкоцитолиза - отрицательными, как и у мышей, имевших кожные прявления.      

Материалом из шанкра белой мыши был заражен кролик, у которого на 124-й день эксперимента развились клинические проявления инфекции в виде шанкра с типичными бледными трепонемами. Флюоресцирующие антитела появились у кролика через 86 дней, а реагины - через 120. Кротлик был забит через 232 дня после заражения, вторичных проярлений сифилиса у него не отмечено.

Серум и биоптат шанкра белой мыши изучали в светооптическом микроскопе в темном поле, в люминесцент­ном микроскопе с использованием не­прямого метода с заведомо положивтельной ( + + + + ) по данным РИФ мышиной сывороткой и люминесцирующей сывороткой против глобулина белой мыши; контролем служила за­ведомо отрицательная сыврротка  незараженной белой мыши. Кроме того исследования проводились  в электройнном микроскопе.

 При просмотре натпвйых препаратрв шанкра белой мыши в темном noле свстооптического микроскопа единичные трепонемы обнаруживались не в каждом поле зрения. Завитки бледных трепонем выглядели сглаженными, а трепонемы - утолщенными по сравнению с трепонемами из шанкра кролика.

При исследовании отпечатков и взвеси ткани шанкра в люминесцентном микроскопе определялись раз­личной формы и величины образова­ния, светящиеся подобно бледной трепонеме . Наблюдались как спиралевидные формы, так и гранулы, с нечеткими очертаниями, несколько деформированные. В ткани мозга этой мыши имелось такое же свечение . В контрольных препаратах, а также при исследовании материала от незаряженной  белой  мыши  свечения не наблюдалось.

При электронно-микроскопическом изучении ткани шанкра обнаружено формирование лимфогнстиоцитарной гранулемы с плотным расположением клеток. В гистпоцитах имелось большое количество плоских цистерн эндоплазматического ретикулума и гипертрофированные митохондрии. В капиллярах отмечалось диффузное разрыхление базалыгой мембраиы и отсутствовала коллагеновая муфта. В эпидермисе обнаруживался экзоцитоз поламорфноядсрных лсйкоцнтоп.

Большой интерес вызывает обнаружение бледных трепонем, имеющих, как это показали исследования и в люминесцентном микроскопе, аномальное строение.

 Трепонемы находились не в самой ткани гранулемы, а в разреженном пространстве под эпидермисбм. Характерной чертой бледных трепонем из шанкра белой мыши является разрыхление наружной клеточной стенки и отхождение ее от протоплазматического цилиндра. Однако между клеточной стенкой и протбплазматическим цилиндром трепонемы сохраняются зоны тесного контакта. Наружная клеточная стенка отслаивается от тела трепонемы и образует сферическое тело, содержащее округлую частицу с различными рибосомами и эксцентрическим элекн тропноплотпым участком. Это образованне морфологически идентично сфе­рическим формам, которые наблюда­ются in vitro и трактуются как процесс L-трансформации бледных трепонем. Можнф предположить, что у бледных трепонем из шанкра белой мыши изменен муреинопын слой, обеспечивающий ригидность клеточной стенки. Описанные морфологические структуры могут свидетельствовать о начальных этапах L-трансформации и образовании форм несбалансированного роста. Биологические особенности течения сифилитической инфекции у белых мышей делают это предположение весьма вероятным.[8]

1.2. Культуральные свойства.

Факультативный анаэроб; чрезвычайно прихотлива и прак­тически не растёт на искусственных средах. Тем не менее первая культура была получена Я.Г. Шерешевскчм (1909) на полусвернувшейся лошадиной сыворотке. Ногучи использовал посев в глубину асцитического агара; наибольшее количество штаммов в нашей стране выделили В.М. Арчстовский и P.P. Гельцер; эти “казанские штаммы” наряду со штаммом Райтера применяют для изготовления Аг для серодиагностики. Длительное культивирова­ние на искусственных средах вызывает адаптацию к более простым средам (например, Китта-Тароцци) и потерю патогенных свойств,

Для выращивания бледных трепонем обычно используют МПБ или печёночный бульон с добавлением кусочков печени и яичек кролика. Также можно применять бульон из бычь­его сердца с тиогликолятом Na или МПБ, дополненный кроличьей, лошадиной сыворот­кой или сывороткой человека либо асцитической жидкостью. Посевы культивируют в относительно анаэробных условиях при температуре 35 ⁰С. Неплохие результаты можно получить, используя метод культивирования по Могучи.

Мелкие колонии появляются на 3-5 сут культивирования. На среде 199, дополненной печёночным бульоном и кроличьей сывороткой, оптимальный рост можно наблюдать на 7-9 день (рис. 6).

Биохимические свойства изучены мало. Некоторые штаммы (казанские штаммы I, IV, штамм Рюйтера, ставропольские штаммы VI, VII, VIII и IX) образуют индол и H.,S, а казан­ские штаммы II и V этими свойствами не обладают. Некоторые разжижают желатин; штамм VIII разлагает глюкозу, галактозу, сахарозу, мальтозу и маннит с образованием кислоты, а штамм IX разлагает лишь глюкозу; единичные штаммы гемолизируют эритроциты человека.[1]

Рис. 6. Колонии Т. pallidum подвид pallidum на сывороточном агаре

1.3. Эпидемиология.

 Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в развивающихся стра­нах. В XX в. рост заболеваемости отмечали в 30-40-х гг., затем последовал её спад. С 1986 г. отмечают повсеместное увеличение количества заболевших, а в некоторых регионах (вклю­чая и некоторые в РФ) оно достигает почти эпидемических величин. Резервуар инфек­ции - больной человек. Возбудитель передаётся в большинстве случаев при половых контактах (реже - контактным путём, например, при поцелуях). Наибольшую опасность представляют лица на ранних этапах болезни, в III и IV стадиях они практически теряют инфекционность (в среднем через 4 года после заражения). Возможна передача возбудителя от матери плоду трансплацентарно или при прохождении по родовым путям. Следует отме­тить, что возбудитель не способен проникать через плаценту в первые 4 мес беременности, и лечение матери на этих сроках препятствует инфицированию плода.

1.4. Течение

Сифилис в большинстве случаев, несмотря на индивидуальные отклонения, последовательно проходит в своем развитии опре­деленные периоды. Различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды сифилиса (схема 1).

Инкубационный период длится от момента заряжения до появления на месте внедрения трепонемы небольшой эрозии или язвы, так называемого твердого шанкра. Длительность ин­кубационного периода индивидуальна,   в   среднем   20- 40 дней.

Никаких клинических симптомов, указывающих на зараже­ние, в это время отметить не удается, хотя трепонемы уже в первые дни инкубации током крови и лимфы разносятся по всему организму.

 

Схема 1

Течение приобретенного сифилиса

Первичный период продолжается от появления твердого шанкра до возникновения первых геперализованных   высыпаний.[1]

Средняя продолжительность первичного периода – 6 - 7 нед с небольшими отклонениями. Обычно через неделю после появления твердого шанкра увеличиваются близлежащие к месту расположения шанкра лимфатические узлы (регионарный лимфаденит). У части больных отмечается также воспаление лимфатического хода, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангоит). Никаких других симптомов в первичный период у большинства больных пет. Иногда в конце первичного периода развиваются неспецифические гриппоподобные симптомы (общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, боли в костях, суставах, мышцах, головные боли, усиливающиеся к ночи, иногда малокровие).

К концу первичного периода увеличиваются все лимфатические узлы (сифилитический полиаденит). На основании результатов специфических серологических реакций (реакция Вассермана и осадочные пробы) выделяют первичный серонегативный период (приблизительно первые 3-4 нед после появления твердого шанкра, когда серологические реакции еще отрицательны) и первичный серопозитивны и период (последующие 3-4 нед, когда реакция Вассермана и осадочные пробы уже положительны).

Вторичный период - появление на коже и слизистых оболочках различных сыпей (сифилидов), которые могут самопроизвольно (без лечения) исчезнуть и рецидивировать через различные промежутки времени. У одних больных элементы сыпи обильные и яркие, у других выражены настолько слабо, что нередко их не замечают. Помимо кожи и слизистых оболочек, в этом периоде поражаются надкостница, кости, внутренние органы, органы чувств, нервная система, сохраняются увеличенные лимфатические узлы. Серологические реакции (Вассермана, осадочные, иммобилизации бледных трепонем) во вторичном периоде положительны почти у всех больных. Средняя длительность периода – 3 года. В течение вторичного сифилиса выделяют: свежий вторичный сифилис (первая вспышка сыпи), вторичный рецидивный сифилис (последующие повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис (промежутки между отдельными рецидивами).[8]

Третичный (гуммозный) период отмечается не у всех больных. Для него характерны в любом органе и ткани своеобразные очаги поражения, которые, развиваясь, вызывают их разрушение, приводят к тяжелым, необратимым анатомическим и функциональным нарушениям. Третичный сифилис может тянуться даже без лечения неопределенно долго, зачастую всю жизнь. Так же как и вторичный, третичный сифилис протекает волнообразно. Различают активный третичный сифилис с явными признаками болезни, скрытый (латентный) третичный сифилис, когда эти признаки отсутствуют. Продолжительность скрытых периодов может исчисляться многими годами, а порой и десятилетиями. Реакция Вассермана и осадочные пробы у больных третичным сифилисом часто отрицательны (до 30% случаев), что указывает на качественное изменение реакции организма на сифилитическую реакцию.

К поздним проявлениям относится нейросифилис: сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич. Некоторые ученые выделяют спинную сухотку и прогрессивный паралич в особую группу четвертичного сифилиса, однако, большинство сифилидологов рассматривают эти поражения как своеобразные проявления третичного сифилиса.

Указанная выше последовательность смены периодов сифилиса не столь закономерна, как представлялось ранее. Течение сифилиса может широко варьировать даже без лечения, тем более оно изменяется под влиянием приема различных лекарственных средств.

В настоящее время выделяют несколько вариантов течения данной болезни:

1) обычное течение, о котором говорилось выше;

2) злокачественное течение встречается чрезвычайно редко и характеризуется, помимо резко выраженной сыпи (гангренозный шанкр, пустулезно-язвенная сыпь), разнообразными серьез­ными расстройствами общего состояния организма (анемия, кахексия, упорные мучительные головные боли) и быстрым развитием признаков третичного сифилиса;

3) стертое течение, когда вторичные рецидивы и третичные явления полностью отсутствуют, а кожные изменения ограничиваются только шанкром и свежей розеолой; в дальнейшем развиваются явления нейросифилиса; иногда несколько лет держится скрытый (асимптомный) менингит, который можно выявить только исследованием спинномозговой жидкости;

4) скрытый сифилис (длительное бессимптомное течение) - случаи заболевания, протекающие без видимых явлений. Конечно, «невидимость» здесь относительная, так как во многих случаях патология может быть выявлена исследованиями крови (особенно РИБТ), спинномозговой жидкости, рентгенологическими, неврологическими и другими методами;

5) сифилис без твердого шанкра, или трансфузионный сифилис; если инфекция заносится непосредственно в кровь, то проявляется она через 2-2.5 месяца сразу сыпями вторичного периода и положительными серологическими реакциями, твердый шанкр и региональный лимфаденит отсутствуют; в дальнейшем течение трансфузионного сифилиса не отличается от обычного.

Самоизлечение сифилиса теоретически допустимо, однако это происходит крайне редко. Кроме того, возможность длительного скрытого течения сифилитической инфекции не позволяет с абсолютной точностью говорить о полном выздоровлении подобных больных.

1.5. Классификация по мкв 9

В нашей стране с целью точного учета отдельных форм сифилиса введена классификация этого заболевания, основанная на Международной классификации болезней 9-го пересмотра. В основу классификации положен принцип первой обращаемости, эффективности лечения и периодизации сифилиса. На ее основе составляют отчеты о работе лечебно-профилактических учреждений страны. В упрощенном виде данная классификация выглядит так.

После инкубационного периода различают:

1. Сифилис первичный серонегативный-Syphilis primaria seronegativa.

2. Сифилис первичный серопозитивный - S. Syphilis primaria seropositiva.

3. Вторичный свежий сифилис - S. Secundaria recens.

4. Вторичный рецидивный сифилис - S. Secundaria recidiva.

5. Третичный активный сифилис- S. Tertiaria activa.

6. Третичный скрытый сифилис - S. Tertiaria latens.

7. Скрытый сифилис (ранили, поздний и неуточненный) – S. latens.

8. Сифилис плода - S. fetalis.

9. Ранний врожденный сифилис - S. Congenita praecox.

10. Поздний врожденный сифилис - S. Congenita tarda.

11. Скрытый врожденный сифилис (ранний, поздний) - S. Congenita latens .

12. Висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа) - S. visceralis.

13. Сифилис нервной системы. - Neurosyphilis.

 Под скрытым сифилисом понимают такой период, когда клинических признаков заболевания нет, но серологические реакции крови положительные. Если заболевание длится не более двух лет, то ставят диагноз «ранний скрытый сифилис»; если сроки заражения установить не удается, то устанавливают диагноз «скрытый неуточненный сифилис».

Ранний врожденный сифилис диагностируют у детей до двух лет. Если у ребенка до двух лет нет клинических проявлений врожденного сифилиса, но серологические реакции крови положительные, то устанавливают диагноз скрытого раннего врожденного сифилиса.

Сифилис нервной системы, в том числе спинная сухотка и прогрессивный паралич, рассматриваются в курсе неврологии и психиатрии.[3]

1.6. Инкубационный период

Через несколько часов с момента внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку они попадают в лимфатические и кровеносные пути и быстро распространяются по всему организ­му. При этом лимфатическая система служит не только основным путем передвижения трепонем, но и местом их наиболее ин­тенсивного размножения.

Несмотря на быструю диссеминацию возбудителя, видимая ответная реакция организма на внедрившуюся инфекцию, т. е. клинические проявления болезни, сравнительно долго отсутствует.

Длительность инкубационного периода вариабельна, зависит от многих факторов. Самая короткая инкубация при сифилисе (описана французским ученым Сабуро) равнялась 8 дням, наибольшая - 107 дням. За последние 20 лет продолжительность инкубационного периода несколько удлинилась и составляет в настоящее время 20-40 дней (в среднем 32 дня). Важно знать, что на продолжительность инкубационного периода оказывает влияние ряд факторов (табл. 1).

Таблица 1. Факторы, влияющие на продолжительность инкубационного периода

Факторы, укорачивающие инкубационный период	Факторы, удлиняющие инкубационный период
1. Проникновение в организм большого количества трепонем (множественные и биполярные твердые шанкры)	1.      Старческий возраст 2.      Сопутствующие хронические заболевания 3.      Интоксикации 4.      Заражение от больного третичным сифилисом 5.      Одновременное заражение мягким шанкром 6.      Лечение препаратами группы имидазола и мышьяка 7.      Лечение кортикостероидамн 8.      Лечение небольшими дозами антибиотиков

Прием малых доз антибиотиков (1,5-3 млн ЕД) по поводу других заболеваний (чаще гонореи при одновременном заражении сифилисом и гонореей, ангины, гриппа, катара верхних дыхательных путей и т. д.) влечет за собой не только удлинение инкубационного периода, но и извращение последующего клинического течения сифилитической инфекции.[3]

В связи с этим больных острой гонореей без выявленного источника заражения необходимо после окончания лечения наблю­дать на протяжении 6 мес либо лечить по схемам превентивного лечения сифилиса.

Больные находящиеся в инкубационном периоде, могут быть заразны (инфекция передается, например, при прямой гемотрансфузии).

1.7. Клинические проявления сифилиса

1.7.1. Первичный период

Для первичного периода сифилиса главными признаками являются твердый шанкр и поражение лимфатических узлов и сосу­дов. В конце первичного периода у отдельных больных наблюдаются общие симптомы (головная боль, слабость, недомогание, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся но ночам), повышение температуры тела (иногда до 39-40 °С), анемия и умеренный лейкоцитоз.

Твердый шанкр (ulcus durum). Он может развиться на любом участке кожного покрова или слизистых оболочек, но всегда только на месте внедрения инфекции. При врожденном сифилисе никогда не бывает шанкра.

Внешние признаки твердого шанкра зависят от локализации, вторичной инфекции и т. д.

В типичных случаях твердый шанкр представляет собой поверхностную, гладкую, резко отграниченную, безболез­ненную эрозию или язву с правильными округлыми или овальными очертаниями, синюшно-красного цвета, отделяющую скудную сукровичную жидкость. При ощупывании под ней обнаруживают плотно-эластический инфильтрат, что служит одним из основных признаков твердого шанкра.

Размеры твердого шанкра обычно небольшие (с чечевицу, ноготь мизинца). Иногда он очень мал, не превышает диаметра конопляного зерна. Дно эрозии гладкое, блестящее от выделяющейся серозной жидкости, нередко приподнято над общим уровнем кожи находящимся под ней инфильтратом. Края или лежат на одном уровне с дном или покато опускаются к нему. Цвет эрозии чаще синюшно-красный. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом, и у алкоголиков на этом фоне видны отдельные темноватые точки кровоизлияний (петехиальпый твердый шанкр). Нередко эрозия, обычно в центре, покрыта вязкой, плотно сидящей серовато-желтой пленкой (дифтероидный твердый шанкр). Примерно у 40 % больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом; отделяемое здесь более обильное, иногда с примесью гноя.[10]

В зависимости от локализации, реактивности организма, присоединения вторичной инфекции возможны разновидности твердого шанкра (табл. 2).

Таблица 2. Разновидности твердого шанкра

Критерии	Характеристика твердого шанкра
Локализация Количество Размер Очертания Поверхность	Половой, внеполовой Одиночный, множественный Карликовый, гигантский Округлый, овальный, полулунный, щелевидный, герметический Эрозивный, язвенный, корковый

Твердый шанкр существует в среднем 1-1.5; мес, даже без лечения постепенно заживает на поверхности. Инфильтрат обычно рассасывается медленно, но и он затем исчезает. На месте эрозивного шанкра никаких следов, как правило, не остается; лишь при рассасывании мощного уплотнения на коже иногда длительно (месяцы и годы) наблюдается пигментное пятно темно-бурого, порой почти черного цвета.

После язвенного твердого шанкра остается поверхностный округлый рубец, окруженный кольцом пигментации.

В 60 % случаев твердый шанкр одиночен, множественность шанкров объясняется внедрением трепонем сразу через несколь­ко повреждений кожного покрова.

«Скрытый» шанкр. У мужчин он локализуется в уретре, обычно в ладьевидной ямке, симптомами напоминает под острую гонорею. Выделения цвета мясных помоев, паховые бубоны и уплотнение полового члена, обнаруживаемое при ощупывании, помогают установить диагноз.

У женщин твердый шанкр в 12-20 % случаев локализуется на шейке матки, не вызывая субъективных ощущений, он может быть обнаружен лишь при специальном исследовании зеркалами. При подобной локализации сопутствующий бубон обычно развивается глубоко в тазовых лимфатических узлах.

Кроме типичных твердых шанкров и их разновидностей, существуют так называемые атипические, распознавание которых затруднено.

И н д у р а т и в н ы й    о т е к   (oedema indurativum). В этих случаях уплотнение под эрозией распространяется далеко за ее пределы, увеличивая тем самым в несколько раз пораженный участок, который становится пружиняще-плотным, приобретает бледно-розовую или синюшно-красную окраску. Поражение это довольно стойкое, без лечения может держаться несколько месяцев. Обычная локализация - нижняя губа, крайняя плоть, большие половые губы.

Ш а н к р – п а н а р и ц и й. Внешне и по субъективным ощущениям напоминает обычный панариций. Чаще поражается дистальная фаланга указательного пальца: она припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани вплоть до надкостницы плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций нередко имеет вид глубокой, с неровными краями и дном язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают резкие боли. Процесс затягивается на многие недели, ноготь нередко при этом отторгается.

Ш а н к р – а м и г д а л и т. Его следует отличать от типичных шанкров на миндалинах. Миндалина распухает, краснеет, становится плотной, глотание болезненно, повышается температура тела, появляются общее недомогание и головные боли, особенно в области затылка. Сопутствующий бубон также нередко болез­ненный. Односторонность поражения, резкая плотность миндалины, порой характерный вид сопутствующих бубонов, длительность течения и неэффективность лечения, применяемого при обычных ангинах,-все это позволяет правильно распознать и эту форму шанкра.

С м е ш а н н ы й   ш а н к р. Развивается чаще при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Вследствие разницы в длительности инкубационных периодов обеих инфекций вначале развивается язва мягкого шанкра, которая начиная с 4-5-й недели постепенно уплотняется, очищается, края ее выравниваются и принимают вид, свойственный твердому шанкру, а через неделю появляются и характерные сопутствующие бубоны. При смешанном шанкре развитие признаков вторичного периода сифилиса нередко запаздывает на 3-4 мес; то же может быть и с реакцией Вассермана в крови.

Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон). Это постоянный признак первичного сифилиса. Развивается всегда в лимфатических узлах, близлежащих к месту расположения шанкра. Так, например, при локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях; при локализации на соске - в подмышечной впадине. Лимфатические узлы значительно увеличены, безболезненны, плотные, подвижные, кожа над ними не изменена. Поражены, как правило, несколько желез. Регионарный лимфаденит возникает в среднем через не­делю после появления твердого шанкра. При твердом шанкре, осложненном вторичной, инфекцией, сопутствующий бубон может принять островоспалительный и даже гнойный характер.

Регионарный лимфангоит. Иногда между твердым шанкром и сопутствующим бубоном под неизмененной кожей прощупывается плотный, подвижный и безболезненный тяж толщиной от струны до гусиного пера. Обычная локализация его-спинка полового члена.

Сифилитический полиаденит. После возникновения сопутствующего бубона постепенно увеличиваются все лимфатиче­ские узлы, т. е. развивается сифилитический полиаденит. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Полностью развивается полиаденит к концу первичного периода. Это один из важнейших признаков вторичного сифилиса.

Осложнения твердого шанкра.  Б а л а и и т - воспаление головки полового члена, б а л а н о п о с т и т - воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти. У женщин соответственно наблюдается в у л ь в и т  и  в у л ь в о в а г и и и т. Эти осложнения могут возникнуть при нарушении гигиены половых органов, При скоплении разлагающейся смегмы и мацерации эпидермиса, что создает условия для усиленного размножения стрептококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов. В таких случаях клиническая картина твердого шанкра оказывается замаскированной. Проводимое при этом противовоспалительное лечение (ванночки, примочки с физиологическим раствором) позволяет выступить на первый план сифилитическому поражению.

Фимоз-сужение отверстия препуциального метка. При сифилисе фимоз является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена; из препуциального метка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда удастся прощупать скрытый под крайней плотью твердый шанкр.

Парафимоз, «удавка». Крайняя плоть с суженным в результате фимоза отверстием, будучи насильственно отодвинута за венечную борозду, не возвращается в нормальное положение, вызывая ущемление головки и ее отек. В дальнейшем могут развиться явления некроза  и изъязвления.

Гангренизация. У ослабленных людей, алкоголиков, а также у лиц с запущенными случаями заболевания на поверхности твердого шанкра могут появиться сероватые плотно сидящие струпы омертвевшей ткани, при отторжении которых образуются язвенные дефекты. В окружности отмечается ярко-красная зона реактивного воспаления.

Фагеденизация. Если гангренизация распространяется не только вглубь, но и по периферии язвы, то это свидетельствует о фагеденизации. При этом язва занимает большую площадь, обусловливает общую интоксикацию и даже отторжение части или всего пораженного органа.[11]

Дифференциальный, диагноз твердого шанкра. Дифференцирование твердого шанкра от других поражений половых органов представляет известные трудности, так как существует ряд заболеваний различной этиологии, имеющих большое сходство с сифилисом. Любые эрозивные или язвенные поражения на половых органах, в промежности и в полости рта требуют лабораторных исследований для исключения сифилитической природы заболевания.

Заболевания наружных половых органов условно можно разделить на несколько групп:

1. Часто встречающиеся и распространенные дерматозы, при которых наряду с другими участками кожи в патологический процесс могут вовлекаться промежность, область ануса, наружные половые органы (экзема, нейродермит, зуд различной этиологии, дерматиты и токсидермии, пиодермии, псориаз, красный плоский лишай, чесоточная эктима, бластомикоз и др.).

2. Более редкие дерматозы, локализующиеся исключительно или преимущественно в этой области (шанкриформная пиодермия, вирусные заболевания-простой герпес, остроконечные бородавки, контагиозный моллюск; афты, пузырчатка, туберкулезные язвы и др.).

3. Заболевание наружных половых органов, лечение которых проводится обычно другими специалистами - гинекологами, уро­логами, онкологами и т. д.

Кроме того, не следует забывать, что дифференцировать первичный сифилис необходимо также от эрозивно-язвенных поражений при многих инфекционных заболеваниях: тифе, скарлатине, дифтерии, холере, сапе и др.

1.7.2. Вторичный период

Начало вторичного периода сифилиса знаменуется чрезвычайно разнообразными по своим морфологическим признакам сыпями (вторичными сифилидами). Несмотря на многообразие, все вто­ричные сифилиды имеют много общих характерных особен­ностей:

1) В подавляющем большинстве это поверхностные, доброкачественно протекающие, склонные к самопроизвольному обратному развитию элементы; они исключительно быстро исче­зают от противосифилитического лечения.

2) Их появление не сопровождается лихорадкой, они высыпают исподволь, отдельны­ми группами на протяжении нескольких недель, поэтому отдель­ные элементы сыпи находятся в разных стадиях своего развития (эволюционный полиморфизм), нередко отмечается одновремен­ное высыпание различных сифилидов (истинный полиморфизм);

3)  Всем им свойственна неостровоспалительная окраска (медно-красная, «ветчинная»);

4) Сифилиды обычно не вызывают ника­ких местных субъективных ощущении, из-за чего людьми невнимательными могут быть просмотрены;

5) При свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов обычно велико, они симметрично расположены и вне мест раздражений не имеют тен­денции к периферическому росту и слиянию; при рецидивах их меньше, расположены они чаще асимметрично, небольшими груп­пами, причем отдельные элементы этих групп нередко образуют причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд;

6) При наличии сифилидов классические серологические реакции в крови почти всегда (98 %) положительны.

Помимо кожи и видимых слизистых оболочек, при вторичном сифилисе могут поражаться также внутренние органы, двига­тельный аппарат и нервная система.

Сифилитическая розеола. Представляет собой пятна бледно-розового цвета, размером с чечевицу, неправильных или округ­лых очертаний, не возвышающиеся над общим уровнем кожи. При надавливании они временно исчезают, никогда не шелушат­ся, располагаются чаще раздельно, рассеянно (свежая розеола), преимущественно на боковых поверхностях туловища, животе, спине, реже частично сливаются (сливная розеола). Без лечения обычно каждый элемент держится около 2-3 нед, исчезает бес­следно, принимая при этом желтовато-красноватую окраску субъективных ощущений не дает.[3]

Сифилитическая розеола является одним из наиболее частых сифилидов, с которых начинается вторичный период сифилиса, без лечения может неоднократно рецидивировать то в виде круп­ных сплошных пятен, размером до крупной, монеты, то более или менее замкнутых колец бледно-розового цвета (рецидивная ро­зеола). Обычная локализация розеолы туловище, особенно его боковые поверхности. Имеются и другие разновидности сифилида.

Папулезный сифилид. Наиболее частая сыпь вторичного ре­цидивного периода сифилиса наблюдается в форме сухих и влаж­ных папул.

Среди сухих папул чаще встречается лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид-округлые или овальные папулы вели­чиной с чечевицу, резко отграниченные, плотные на ощупь, слег­ка возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Папулы высыпают, как правило, в течение 2-3 нед. Количество элемен­тов сыпи и их локализация разнообразны. Нередко они сопут­ствуют розеолам. Отдельные элементы существуют до 3 мое, субъективных ощущений обычно не вызывают.

Папулезный милиарный сифилид - конусообразные, плотные, бледно-розовой окраски папулы величиной от макового зерня до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности; отли­чаются длительностью существования, даже при лечении исче­зают медленнее других сифилидов, оставляя надолго пигментные западающие и напоминающие рубчики пятна.

Себорейные папулы локализуются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, в носогубных и подбородочной складках и др. Эти сифилиды нередко имеют неровную сосочковую поверхность, покрыты толстыми, жирными себорейными корками и чешуйками.

Исчезая, папулы постепенно уплощаются, слабо шелушатся и превращаются в коричневатые пятна, которые вскоре также ис­чезают. Папулы чаше всего высыпают на боковых поверхностях туловища, на груди, животе и на половых органах, при локализа­ции на лбу (по краю волос) поражение носит название “корона Венеры”. В последнее время часто стали отмечаться (как при свежем, так и при рецидивном сифилисе) высыпания папул на ладонях и подошвах.

Пустулезный сифилид - показатель злокачественно проте­кающего сифилиса, обычно развивается у ослабленных и исто­щенных людей. Элементы его отличаются склонностью к гнойно­му расплавлению и изъязвлению с последующим образованием рубца. Иногда пустулезная сыпь достигает крупных размеров и проникает глубоко в толщу кожи, образуя темные круглые корки, после удаления, которых обнаруживаются глубо­кие язвы с плотными краями, заживающими круглым рубцом, окруженным кольцом пигментации.

Сифилиды слизистых оболочек. Любая из слизистых оболочек может быть поражена, но чаще всего изменения наблюдаются во рту, зеве и гортани в сочетании с сифилидами на коже или, редко, изолированно.

Наиболее практически важны: 1) эритематозная сифилити­ческая ангина - одно из ранних проявлений болезни; в зеве и на мягком небе появляется резко отграниченная синюшно-красная слегка возвышающаяся эритема; вследствие обилия трепонем на поверхности она очень заразна; 2) папулезная сифили­тическая ангина; обычные лентикулярные папулы в зеве и на мягком небе под влиянием влаги (слюны), механических и дру­гих раздражений начинают разрастаться, сливаются, поверх­ность их покрыта то серовато-белым разбухшим и разрыхленным эпителием, то после отпадения его становится эрозивной и даже язвенной. Субъективные ощущения в зависимости от локализа­ции и состояния поверхности папул различны; обычно они беспо­коят больных. Папулезная сифилитическая ангина выделяет огромное количество трепонем, в силу чего очень заразна. Редко в настоящее время встречается пустулезная ангина. При локали­зации сифилидов на слизистой оболочке гортани нередко разви­вается охриплость голоса и афония.

Из других наружных проявлений вторичного периода практи­ческое значение имеют следующие признаки: пигментный сифи­лид (лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос.

Лейкодерма. Это своеобразное проявление вторичного сифилиса возникает обычно в конце первого полугодия от начала инфекции у не лечившихся больных, чаще у женщин. На боковых поверхностях шеи (реже и на других местах) на фоне Диффузной гиперпигментации кожи развиваются белесоватые, округлых или овальных очертаний пятна различной величины (“ожерелье Венеры”). Сифилитическое выпадение волос. Наблюдается обычно в течение первого года болезни. На голове возникают округло-овальные, величиной с 1-2-копеечную монету плешинки, беспо­рядочно разбросанные по голове, хорошо заметные у брюнетов и при коротко остриженных волосах. Такие участки облысения могут появляться также на бороде, усах, бровях. Кожа на облысевших участках не изменена. При вторичном сифилисе может наблюдаться и диффузное поредение волос, а также сочетание обеих форм. Сифилитическое выпадение волос носит временный характер, волосы через 2-3 мес снова вырас­тают, особенно при лечении.

Поражение внутренних органов. При вторичном сифилисе поражение внутренних органов, как правило, клинически не выражено и распознается лишь по данным различных функцио­нальных методов исследования. Наиболее часто в процесс вовлечены печень (острый гепатит), почки, желудок (гастрит). Пора­жения костей, наблюдаемые изредка при заразном сифилисе, проявляются либо костными болями, усиливающимися в ночное время, либо периоститами и остеопериоститами костей черепа, большеберцовых костей. Возможны также поражения суставов в форме артралгий и гидрартроза. У больных вторичным сифили­сом могут наблюдаться асимптомный сифилитический и острый сифилитический менингиты.

Дифференциальный диагноз вторичных сифилидов. Хамелеоноподобная изменчивость сифилидов вторичного периода на коже и слизистых оболочках вызывает большие дифференциаль­но-диагностические трудности.

У некоторых людей, особенно при температурных колебаниях, расширяются поверхностные кожные капилляры, что создает на коже вид розовой сыпи, в петлях которой расположены участки нормальной кожи. Пятна в этих случаях имеют неравномерную величину, сливаются, желтоватого цвета (участки здоровой кожи). При энергичном трении ладонью “мраморная” кожа теряет свой рисунок, в то время как сифилитическая розеола становится более яркой и отчетливо выраженной. В ряде случаев выявить более отчетливо пятнистый сифилид помогает проба с никотиновой кислотой (при даче пациенту 0,1 г никотиновой кислоты сифилитическая розеола становится более яркой).[14]

1.7.3. Третичный период

В большинстве случаев между вторичным и третичным периода­ми существует скрытая стадия болезни, исчисляемая годами, а в ряде случаев и десятками лет. В этот латентный период тре-понема существует в организме в виде цист и L-форм. Борьба организма с трепонемами идет постоянно и определяет дальней­шее течение заболевания, которое зависит от характера имму­нитета. В одних случаях у больных развивается специфическая аллергизация и клиническая картина третичного периода представлена соответствующими проявлениями. В других случаях развитие заболевания идет в противоположном направлении, т. е. к состоянию анергии, и тогда наблюдается другая форма позднего сифилиса - так называемый паренхиматозный, или металюес.

Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще всего сосудистая и нервная системы, кожа, кости. Трепонем в организме мало, благодаря чему третичные сифилиды кожи малозаразны и не сопровождаются субъективными ощущениями. Третичный период не является обязательным и неизбежным этапом болезни: раннее и энергичное лечение надежно гарантирует от него.

Для развития третичного сифилиса благоприятными факторами являются детский возраст и старость, хронические инфекции (особенно туберкулез), алкоголизм, травмы, отсутствие или недостаточное лечение в прошлом.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса все третичные сифилиды характеризуются следующими особенностями:

1)      Высыпания не имеют распространенного характера;

2)      Как правило, изъязвляются и приводят к значительным разрушениям тканей;

3)      Поражая жизненно важные органы, они могут привести к летальному исходу;

4)      Протекают по типу инфекционных гранулем и,на их месте остаются рубцы;

5)      Симметричности высыпаний на коже нет;

6)      У 30 % больных они сопровождаются отрицательным КСР, поэтому диагноз ставят на основании клинической картины и специфических реакций (РИБТ и РИФ).

Третичные сифилиды кожи. В зависимости от величины и глубины элементов сыпи различают бугорковый и узловой сифилиды.

Бугорковый сифилид. Бугорки темно-красного или синюшно-красного цвета, заложенные в толще кожи, плотны на ощупь, имеют правильно округлую форму, величину от конопляного зерна до горошины, нечувствительны при давлении, не, сопровождаются субъективными ощущениями. Просуществовав сравнительно долгое время без заметных изменений, они или постепенно рассасываются, уплощаются и шелушатся, или, что бывает чаще, распадаются. И в любом случае на их месте всегда остается рубец. Если распад идет медленно, то в центре бугорка на некоторое время образуется темнокоричневая корка; если быстро, то язва безболезненная, круглой формы, с отвесными плотными краями и дном, покрытым желтовато-серым, плотно приставшим налетом. Элементы бугоркового сифилиса обладают склонностью к группировке. Они располагаются в виде замкнутого круга, дуги гирлянды или в виде дробинок, как при выстреле с близкого расстояния (сгруппированный бугорковый сифилид).

Соседние элементы обычно не сливаются. Соответственно этому рубцы, повторяя расположение бугорков, нередко очень характерны: они состоят из отдельных рубчиков округлой формы, неодинаковой величины и глубины, или с прослойками здоровой кожи между ними, или в виде гирлянды, дуги с неровными краями.

У некоторых больных вследствие высыпания по периферии новых бугорков очаги поражения как бы ползут, занимая обширные участки кожи (ползущий сифилид). Рубцы после ползущего бугоркового сифилида мозаичные, края их фестончатые. Имеются и другие разновидности бугоркового сифилиса.[3]

Гуммозный (узловой) сифилид. Начинается с плотного на ощупь, резко отграниченного, безболезненного, малоподвижного узла, заложенного в толще подкожной клетчатки, величиной с лесной орех или голубиное яйцо. Кожа над ним вначале не изменена и подвижна. Постепенно узел увеличивается, растет, захватывает кожу; последняя приподнимается, приобретает багрово-красный цвет. В центре узла начинается размягчение (зрелая гумма). Затем гумма обычно вскрывается. При этом выделяется небольшое количество жидкости, похожей по консистенции и цвету на клей гуммиарабик. Вскоре узкое вначале отверстие на месте вскрытия гуммы расширяется за счет дальнейшего распада и образуется гуммозная язва круглой формы, глубокая, с отвесными, несколько приподнятыми и плотными краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом. Язва окружена застойной по окраске кожей (рис. 95). Просуществовав некоторый срок, гуммозная язва очищается, уплощается и заживает круглым розовато-коричневым рубцом, который потом обесцвечивается (звездчатый рубец). За исключением редких случаев, гуммы единичны. Средняя величина их - с грецкий орех, но они могут быть и больше - с куриное яйцо, ладонь и т. д. Без лечения они существуют месяцы и даже годы. Возникая в коже, они нередко захватывают и глубжележащие ткани: мышцы, надкостницу, кости, кровеносные сосуды, вызы­вая их разрушение и, наоборот, гуммы из глубоких тканей могут иррадиировать в кожу. Очень редко гумма рассасывается без образования язвы или превращается в фиброзную гумму, когда воспалительный инфильтрат постепенно замещается фиброзной тканью. В этих случаях, чаще всего около крупных суставов, гуммы, уменьшаясь в размерах, становятся плотными (как хрящ), кожа над ними сохраняет нормальную окраску.[10]

Третичные сифилиды слизистых оболочек. Сифилиды этого периода могут располагаться на любом участке слизистой обо­лочки, но чаще наблюдаются поражения на мягком и твердом небе, слизистой оболочке носа. В прошлом при локализации сифилидов на слизистых оболочках часто возникали разрушения и уродства (так называемый мутилирующий сифилис).

Гумма носа. Гуммозный процесс в носу обычно начина­ется с перегородки носа на границе хрящевой и костной ее мас­тей, но нередко и в других участках. При этом усиливаются слизистые выделения, которые вскоре становятся гнойными и засыхают в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые кор­ки. Дыхание через нос затруднено, часто возникают носовые кровотечения, особенно при удалении корок, появляются голов­ные боли. В дальнейшем начинается отторжение костей носовой полости, что ведет к обезображиванию формы носа. Степень обезображивания зависит от величины и места разрушения кос­тей. Так, при разрушении сошника образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем от опущения носовых кос­тей.

Гуммы мягкого неба наблюдаются чаще в виде сплошной гуммозной инфильтрации, реже - изолированных бу­горков и гумм. Мягкое небо становится утолщенным, припух­шим, темно-красным, теряет свою подвижность, болезненности нет. Вскоре наступает размягчение и распад инфильтрата с об­разованием одиночного или множественных прободных отвер­стий, что происходит обычно неожиданно. Распространение гуммозного процесса из носовой полости на небные кости ведет к калечащему больных прободению твердого неба .

Гуммозные поражения языка бывают в двух формах:

1)гуммозный глоссит в виде одиночного узла или не­скольких мелких узлов, эволюционирующих обычным для гумм порядком, вплоть до образования гуммозной язвы. Незначительные субъективные ощущения, типичное для гумм развитие процесса, отсутствие увеличенных лимфатических узлов, характер язвы, наличие других симптомов сифилиса, в частности положительная реакция Вассермана, РИБТ и РИФ, помогают установить диагноз.

2)      Cклерозирующий глоссит, при котором вначале язык полностью или частично гипертрофируется, становится плотным, тугоподвижным: в дальнейшем поверхность его приобретает неровный, дольчатый и бугристый вид от чередования более бледных и западающих участков с более красными выстоящими; язык испещрен бороздами и извилинами различной длины и. глубины. С течением времени язык резко уменьшается в размерах, сморщивается, атрофируется, становится плотным и твердым, затрудняются еда и речь. Потеряв эластичность, он легко повреждается, образуются исключительно болезненные, длительно не заживающие ссадины и трещины с возможным перерождением в рак. Течение глоссита исключительно длительное; своевременным энергичным лечением, начатым еще до периода сморщивания, можно добиться ликвидации процесса. Функциональные расстройства зависят от локализации и размеров дефекта. Краевое разрушение, даже с потерей язычка, или краевые прободения не причиняют заметных расстройств, из-за прободения же на границе с твердым небом возникают гнусавость, нечленораздельная речь, а при глотании - попадание пищи, особенно жидкой, в полость носа.

Гуммы глотки обычно поражают ее заднюю стенку. Возникающая здесь гумма вызывает боль при глотании лишь в периоде изъязвления, оставляя после себя круглый или лучистый рубец. Нередко разлитые гуммозные инфильтраты захватывают одновременно стенку глотки, зев и мягкое небо. В результате могут развиваться тяжелые рубцовые деформации зева: вход в зев имеет вид узкой щели окружен Рубцовыми стенками, глотание затрудняется; в других случаях рубцовр-измененное мягкое небо спаивается частично или полностью с задней стенкой глотки (небно-глоточный анкилоз), сопровождаясь тягостными функциональными и субъективными расстройствами.

Третичный сифилис внутренних органов. Наиболее тяжелые поражения внутренних органов, нервной системы, костей и суставов наблюдаются в этом периоде заболевания. Поражение внутренних органов может сочетаться с изменением кожи и слизистых оболочек, но чаще выступает изолированно. В последних случаях больным устанавливают диагноз висцерального сифилиса с указанием пораженного органа. Висцеральный сифилис характеризуется многообразием клинических проявлений, диагностика его представляет трудную задачу. Нередко висцеральный сифилис сочетается с другими заболеваниями внутренних органов, которые маскируют специфические проявления инфекции.

Первое место по частоте и тяжести течения занимает сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы. Оно является следствием значительных морфологических изменений в сосудах, что приводит к обширным разрушениям и в ряде случаев необратимым последствиям. При сифилитическом аортите в основном поражается средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаортит). Развивается он через 10-12 лет после заражения, чаще у мужчин. Сифилитический аортит осложняется поражением венечных артерий, аортальных клапанов и аневризмой аорты. Из других сосудов при третичном сифилисе чаще поражаются сосуды мозга.

Из органов системы пищеварения наиболее часто сифилисом поражается печень. Специфические поздние изменения в ней обычно наступают через 10-20 лет после заражения и проявляются в виде отдельных гумм или хронического эпителиального и мезенхимального гепатита. Диагноз сифилитических гепатитов труден и нередко становится возможным только после исключения патологии печени другой этиологии. При этом учитывается эффективность пробного специфического лечения.

К числу более редких форм висцеросифилиса относятся сифилис желудка, кишечника, легких, поражения почек и яичка.

Поражение костей при третичном сифилисе проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Чаще всего поражаются большеберцовая кость, реже - кости верхних конечностей и головы. Поражения костей при позднем сифилисе могут сопровождаться изменениями коленных, локтевых и лучезапястных суставов.

1.7.4. Врожденный сифилис

Возможность передачи сифилиса потомству была установлена около 400 лет назад, однако вопрос о механизме передачи этой инфекции до начала нашего века оставался спорным. В прошлом господствовала так называемая герменативная гипотеза, согласно которой виновником возникновения сифилиса у плода считали отца (отсюда, “отцовская теория передачи сифилиса”).

После открытия возбудителя заболевания и введения в практику серологических методов исследования на сифилис стала основной теория плацентарной (материнской) передачи сифилиса потомству. В настоящее время мать считается единственным источником инфекции, причем бледная трепонема попадает в плод через плаценту на IV-V месяце беременности (время установления общего кровообращения между матерью и плодом). Из этого следует, что всякая мать, родившая сифилитический плод или больного ребенка, сама больна, если даже в момент обследования она не имеет никаких видимых проявлений болезни. Роль отца сводится исключительно к заражению матери.

Сифилис и беременность. Сифилис - частая причина произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери; около 0,2 всех случаев привычных абортов происходит на почве сифилиса. Статистика показывает, что около 10 % всех беременностей у больных сифилисом и нелечившихся женщин заканчивается абортами; у них в 17 раз чаще бывает мертворождение, чем у здоровых женщин. Для сифилиса особенно характерны преждевременные роды мертвым мацериро-ванным плодом и привычные преждевременные роды.

Чем свежее сифилис у матери, тем неблагополучнее исход беременности, тем опаснее он для потомства, хотя даже через много лет после заражения (у не вылеченных женщин) может родиться больной ребенок. Заражение матери после зачатия не всегда одинаково сказывается на плоде: чем ближе к зачатию произошло заражение, тем меньше шансов на жизнь плода и нормальное окончание беременности и, наоборот, заражение в последние недели беременности может пройти для плода бесследно. Женщины со скрытой формой сифилиса почти также часто рожают детей с признаками болезни, как женщины с активным сифилисом.               

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода. Смерть плода от сифилиса наступает чаще между 5-м и 8-м месяцами беременности. Сифилитическая плацента отечная, хрупкая, пестрая от чередования бледнорозовых очагов с застойными, больших размеров и массы. Наиболее существенные микроскопические изменения обнаруживаются в зародышевой части. Пуповина всегда содержит трепонемы, которые редко содержатся в оболочках яйца. Часть плодов гибнет рано (3-4 мес), главным образом от поражения материнской части плаценты. Такие плоды всегда выкидываются в мацерированном состоянии, и в их органах трепонем не находят. Смерть наступает от нарушения питания. Типичные изменения наблюдаются лишь у плодов старше 5 мес, в их внутренних органах находится огромное количество трепонем; чаще всего поражаются печень (в 50-60% она увеличена, плотная, содержит в изобилии трепонемы), селезенка, легкие (белая пневмония), поджелудочная и зобная железы, почки, кости.

У детей, родившихся живыми,  клинические проявления болезни могут быть обнаружены уже при рождении, иногда они возникают позднее. В связи с этим различают ранний (до 2 лет) и поздний врожденный сифилис.

Ранний врожденный сифилис. Внешний вид новорожденных нередко весьма характерен: они очень худые, хилые, голос слабый и тонкий, лицо морщинистое, землистого цвета, с дряблой кожей, что придает ему старческое выражение, конечности синюшны, череп деформирован. У них нередко отмечаются головная водянка и расширение вен черепа. Наряду с этим больной ребенок изредка может иметь и цветущий вид, лишь позднее обнаруживаются симптомы болезни.

Чаще всего (80 %) первые признаки раннего врожденного сифилиса на коже и слизистых оболочках появляются в первые два месяца жизни ребенка. Твердого шанкра не бывает. Специфические высыпания на коже и слизистых оболочках в общем схожи с сифилидами вторичного периода у взрослых: у детей также наблюдаются пятнистые, папулезные, пустулезные сифилиды, развивающиеся в первые дни и недели жизни ребенка или врожденные. Вследствие содержания в изобилии трепонем они особенно заразны для окружающих. Помимо обычных сифилидов, у новорожденных отмечаются своеобразные, не наблюдающиеся у взрослых.

Диффузная инфильтрация кожи на ладонях, подошвах, ягодицах, лице, особенно на подбородке и губах. Она появляется обычно в конце первого месяца жизни ребенка. Пораженная кожа утолщается, напряжена, гладкая, лоснится, красного или красно-бурого цвета; на лице она обычно желтовато-коричневая. Потерявшая эластичность кожа губ нередко растрескивается при сосании, образуя в дальнейшем характерные рубцы. С течением времени кожа ладоней и подошв становится блестящей, как бы лакированной. Процесс заканчивается шелушением. В результате диффузной инфильтрации на голове, бровях и веках нередко выпадают волосы.

Сифилитическая пузырчатка. Нередко с ней дети рождаются или она развивается в первые дни жизни ребенка: на ладонях и подошвах появляются пузыри величиной с чечевицу, вначале прозрачные, вскоре желтоватые, окружены буровато-красным, резко отграниченным венчиком, иногда плотно-ватым на ощупь. Прогноз плохой.

Сифилитический ринит - один из ранних и частых признаков, встречается в 70 % всех случаев. Вначале появляются слизистые выделения, быстро переходящие в гнойные, засыхающие в темновато-бурого цвета корки, последние забивают отверстия носа, затрудняя дыхание и сосание. Процесс со слизистой оболочки может перейти на хрящ и кости и в результате нос деформируется (седловидный нос).

Изменения ногтей встречаются в 30-35 % случаев. У одних больных ногти изящной миндалевидной формы, как после маникюра, у других - ломкие, исчерченные продольно и поперечно.

Поражения костей отмечаются очень часто. Остеохондрит Вегенера (расстройство энхондрального окостенения) сопровождается беспрерывным плачем, усиливающимся ночью, особенно при прикосновении к ребенку, при попытке его к движению. Нередко в результате остеохондрита происходит постепенное отделение диафиза от эпифиза (ложный паралич Парро): пораженная рука или нога не двигается, поднятые они падают сразу, как парализованные. Реже поражаются фаланги пальпоп, особенно основные, которые становятся веретенообразными (дактилиты).

Поражение   печени   и   селезенки - резкое увели чение печени и особенно селезенки - почти постоянное явление. Они плотные, увеличены, край их закруглен.

Помимо явных проявлений сифилиса, у больных детей нередко отмечаются различные дистрофии, асимметрии лица; олимпийский лоб, широкий, высокий и выпуклый кпереди; ягодицеобраз-ный череп с резко выступающими теменными и лобными буграми, разделенными продольной впадиной, и т. д.

У детей в возрасте от 1 года до 2 лет скудны проявления сифилиса. Чаще всего возникают мокнущие и эрозивные папулы в окружности заднего прохода, на половых органах, в углах рта, на слизистой оболочке полости рта, гортани, на голосовых связках, что приводит к охриплости голоса при афонии. В костной системе возникают ограниченные периоститы и остеопериоститы длинных трубчатых костей, часто обнаруживаемые только на рентгенограммах. Могут поражаться и внутренние органы (особенно печень и селезенка), нервная система (менингиты, менингоэнцефалиты, умственная отсталость и т. д.). У некоторых детей отмечается общее отставание в физическом развитии.

Следует отметить, что классические серологические реакции у 20 % детей с ранним врожденным сифилисом могут быть отрицательными. В этом случае диагностике помогают реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюо-ресценции (РИФ).

У многих детей в возрасте до 2 лет врожденный сифилис вообще протекает латентно, без каких-либо клинических симптомов и диагностируется только по положительным серологическим реакциям в крови (скрытый ранний врожденный сифилис).

Поздний врожденный сифилис. Заболевание проявляется чаще в возрасте от 6 до 15 лет. В соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра все клинико-серологические проявления врожденного сифилиса после 2 лет относят к позднему врожденному процессу. Диагностируется он или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекая латентно.

По клиническим симптомам на коже, слизистых оболочках и внутренних органах поздний, врожденный сифилис в основном идентичен проявлениям, которые наблюдаются у взрослых больных с третичным приобретенным сифилисом. У больных с поздним врожденным сифилисом могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система. В ряде случаев поздний врожденный сифилис ограничивается только этими симптомами, однако могут встречаться и другие поражения. Симптомы этих поражений разделяют на безусловные и вероятные.

К безусловным (достоверным) признакам позднего врожденного сифилиса относится так называемая триада Гетчинсона: а) аномалия развития зубов (на свободном крае верхних срединных резцов имеется полулунно-вогнутый край, зубы в форме отвертки, отстоят друг от друга, порой расходятся кнаружи); б) паренхиматозный кератит (светобоязнь, выраженный конъюнктивит и помутнение роговицы); в) поражение лабиринта (головокружения, шум в ушах, ослабление слуха, глухота, рано возникающая глухота может быть причиной глухонемоты). Некоторые авторы расширяют безусловные признаки позднего врожденного сифилиса, включая в эту группу также саблевидные голени и рубцы Робинсона - Фурнье.

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса, которые значимы только в сочетании с положительными серологическими реакциями, патологическими изменениями спинномозговой жидкости, данными анамнеза, результатами обследования родителей, относят саблевидные голени, радиальные рубцы Робинсона - Фурнье, ягодицеообразный череп, деформации носа, сифилитические хориоретиниты и гопиты, некоторые формы нейросифилиса и поражения зубов.

Поражения нервной системы при позднем врожденном сифилисе могут проявляться в виде джексоновской эпилепсии, гемипарезов, гемиплегий, расстройств речи, спинной сухотки и прогрессивного паралича.

Многочисленные знаки (стигмы), описанные при позднем врожденном сифилисе (утолщение грудинного конца ключицы, отсутствие мечевидного отростка, высокое твердое небо, широко расставленные верхние резцы и т. д.), могут встречаться у детей и при других заболеваниях в связи с нарушением обмена, эндокринными дисфункциями, расстройствами деятельности сердечнососудистой и нервной систем.

Следует еще раз подчеркнуть, что наличие перечисленных вероятных признаков и дистрофий дает основание лишь предполагать, но не утверждать наличие врожденного сифилиса. Постановке диагноза помогают результаты серологических исследований крови, особенно РИБТ.

Поражения внутренних органов аналогичны тем, которые наблюдаются в третичном периоде сифилиса. Рано возникающие поражения головного мозга могут вести к задержке умственного развития, слабоумию, ослаблению памяти. Дети поздно начинают говорить, лексикон их ограничен, нередки различные нервные и психические заболевания и т. д. Физическое развитие часто задерживается, и даже в период половой зрелости больные нередко сохраняют инфантильный вид. Развитие вторичных половых признаков запаздывает и они выражены слабо, наблюдаются различные дистрофии и т. д.

Врожденный сифилис может наблюдаться в третьем поколении, описаны единичные случаи сифилиса у четвертого поколения.

Прогноз. Чем раньше установлен диагноз и проведено лечение, тем прогноз лучше. У нелеченых или плохо леченных больных женщин большая часть беременностей заканчивается абортами, мертворождениями или рождением нежизнеспособных, вскоре погибающих детей. Чем раньше происходит заражение плода, тем меньше шансов на благополучный исход беременности. Дети, не имеющие в момент рождения проявлений сифилиса, имеют больше шансов на жизнь. Своевременное лечение, хороший гигиенический режим и уход, грудное вскармливание значительно улучшают прогноз.

1.8. Серологические реакции

Ранняя диагностика и своевременное лечение ранних форм сифилиса являют­ся одними из основных мер борьбы с этим заболеванием.

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Среди последних чрезвычайно ценными являются серологические исследования, которые проводятся не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для наблюдения за его динамикой под влиянием проводимой терапии.

Серология сифилиса сегодня представляет собой отдельную область знаний. Созданы различные реакции, получившие в разных странах государственное признание. Важно, чтобы полученные результаты были правильно истолкованы, чего можно достигнуть лишь при знании основ серологии.

В нашей стране для серологической диагностики сифилиса в соответствии с последней инструкцией 1985 г. применяют:

- комплекс серологических реакций (КСР), в который входят реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакции преципитации (МП) с кардиолипиновым антигеном;

- специфические (трепоиемиые) реакции - реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция нммунофлюорес-ценции (РИФ).

Указанные реакции имеют различную чувствительность, специфичность и рекомендованы к применению в зависимости от поставленной задачи.

При массовых профилактических обследованиях населения на сифилис применяется м и к р о р е а к ц и я преципитации (МП) (микрореакция на стекле, или экспресс-метод диагностики сифилиса) с плазмой крови или инактивированной сывороткой крови обследуемых. Эта реакция ставится со специальным кардиолипиновым антигеном. Результаты реакции оцениваются качественно как 4+, 3+, 2+ и отрицательные. Преимущество экспресс-метода заключается в быстроте получения ответа (через 30-40 мин), небольшом объеме необходимой для анализа крови (2-3 капли плазмы), которую можно брать у пациентов из пальца.

Реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами применяются для подтверждения диагноза сифилиса при наличии активных проявлений болезни, для обследования лиц, бывших в половом контакте с больным сифилисом, выявления латентного (скрытого) сифилиса, эффективности проводимой терапии, при обследовании больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.

Принцип РСК заключается в том, что реагины, находящиеся в сыворотке крови больных сифилисом, обладают свойством вступать в соединения с различными антигенами. Образовавшиеся комплексы сорбируют введенный в реакцию комплемент. Для индикации комплекса реагины - антиген - комплемент используется гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с ге-молитической сывороткой). При наличии комплекса эритроциты выпадают в осадок, что заметно невооруженным глазом. Выраженность гемолиза обозначается врачом плюсами: резко положительная 4+, положительная 3+, слабоположительная 2+ или 1+ и отрицательная (-). Кроме качественной оценки этид реакций имеется и количественная, имеющая значение вдиагностике некоторых стадий сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.

Впервые для серологической диагностики сифилиса этот принцип был введен в 1906 г. Вассерманом, Нейссером и Бруком. В качестве антигена применялся водный экстракт печени. В последующем реакцию Вассермаиа начали ставить и с другими антигенами, что сделало ее более чувствительной. В настоящее время в качестве антигенов рекомендовано применять кардно-липиновый антиген (экстракт из сердца быка, обогащенный холестерином и лецитином) и трепонемный антиген (обработанная ультразвуком взвесь апатогенных культуральных трепонем).

Следует подчеркнуть, что КСР не является строго специфичным для сифилиса и в ряде случаев может давать ложноположи-тельные (неспецифические) результаты. Ложноположи-тельные результаты могут получаться в связи с техническими ошибками (неполный гемолиз, нестерильное взятие крови, недостаточная квалификация лаборантов).[15]

РИФ основана на непрямом методе определения флюоресцирующих антител. Антигеном в этой реакции служит взвесь убитых культуральных бледных трепонем, фиксированная к пред метным огеклам, на которые наносят исследуемую и антивидовую флюоресцирующую сыворотки. Результаты РИФ определяют под люминесцентным микроскопом путем оценки свечения трепо-нем в препарате. При положительном результате трепонемы имеют желтовато-зеленое свечение, степень которого обозначают плюсами от 1+ до 4 +  при отрицательных результатах трепонемы не светятся.

Другая специфическая реакция на сифилис - РИБТ, предложенная в 1949 г. Р. Нельсоном и М. Мейером, основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антигенами сыворотки крови больного в присутствии комплемента. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных живых трепонем, полученных от зараженных сифилисом кроликов. Подсчет утративших подвижность (иммобилизированных) трепонем ведут под микроскопом. Результаты реакции оцениваются в процентах: от 0 до 20 % - отрицательная, от 21 до 30 % - сомнительная, от 31 до 50 % - слабоположительная, от 51 до 100 % - положительная. РИБТ становится положительной в конце первичного периода сифилиса и остается таковой в течение всех периодов этого заболевания, а иногда и после полноценного противосифилитического лечения. При третичном сифилисе, специфических поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда КСР часто отрицателен, РИБТ дает положительные результаты в 98-100 % случаев. Постановка диагноза скрытого сифилиса требует обязательного подтверждения положительной РИБТ.

РИБТ может давать ложноположительные результаты, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (антибиотики-пенициллин, тетрациклин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на эту реакцию ранее 2 нед после окончания приема антибиотиков.

Серологические исследования можно использовать и для определения поражения сифилисом нервной системы, исследуя спинномозговую жидкость больного. Ее исследуют также на наличие белка, ферментных элементов, которые свидетельствуют о патологии и помогают диагностировать ту или иную форму нейросифилиса. Спинномозговую жидкость получают при люмбальной пункции. Проведенная асептически, она не представляет никакой опасности и может быть осуществлена врачом даже в амбулаторных условиях. Серологические исследования спинномозговой жидкости показаны во всех случаях сифилиса ЦНС.

1.9. Принципы лечения

Непременным условием выздоровления больных является рано начатое, энергичное и умело проводимое лечение.

Современные принципы лечения сифилиса базируются на многочисленных теоретических положениях, данных экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Целесообразно сочетание специфической терапии с неспецифической, стимулирующей. Большое значение имеет и вспомогательное лечение. Независимо от стадии заболевания необходимо прибегать к общеукрепляющей терапии (питание, витамины и т. д.) для стимуляции защитных и компенсаторных механизмов организма.

Арсенал противосифилитических средств довольно обширный. За всю историю лечения этого страдания было предложено множество препаратов, которые либо не выдерживали практической проверки, либо прочно оставались в ряду специфических средств. Одним из древнейших противосифилитических средств являются препараты ртути, методы лечения которыми еще в XVI веке под­робно освещал Фракасторо. В начале XIX века для лечения си­филиса стали применять препараты йода, а с начала XX века - мышьяка и висмута.

В настоящее время венерологи применяют для лечения сифилиса в основном следующие группы лекарственных препаратов:антибиотики, препараты висмута и йода. К применению каждого из этих средств имеются свои показания и противопоказания.

Антибиотики. Пенициллин для лечения сифилиса впервые был применен в 1943 г. американским ученым Магопи, Арнольдом и Гариссом. Следует отметить, что попытки применить продуцент пенициллина - зеленую плесень - не без успеха были предприняты в сифилидологической практике еще в 1872 г. основателем отечественной дерматовенерологии А. Г. Полотебновым. В СССР инициаторами лечения сифилиса бензилпенициллином явились Н. С. Ведров, В. А. Рахманов, М. А. Розентул. С введением в сифилидологическую практику антибиотиков открылась новая эра в терапии сифилиса. Антибиотики группы пенициллина, являясь мощными противосифилитическими препаратами, намного превосходят по эффективности прочие лечебные средства. Они по праву заняли главенствующее место благодаря прекрасным терапевтическим качествам и хорошей переносимости.[3]

Препараты группы пенициллина. В результате жизнедятельности различных видов плесневого гриба пеницнл-лиума образуются различные виды пенициллина. Одним из наиболее активных является бензилпенциллин, представляющий собой по химическому строению кислоту, различные соли которой и применяют в клинической практике. Химическим путем в настоящее время получен ряд полусинтетических пеницнллинов (оксациллин, доклоксациллин, ампициллнн, карбеннциллин). Препараты этой группы отличаются выраженными трепонемо-цидными свойствами.[22]

Для лечения больных заразными формами сифилиса применяют водорастворимые соли бензилпенициллина - натриевую и калиевую. Эти препараты хорошо всасываются в кровь н обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, однако быстро выводятся мочой. Поэтому для поддержания постоянной терапевтической концентрации антибиотика в крови (0,06 ЕД в 1 мл) соли бензилпенициллииа вводят больным сифилисом круглосуточно каждые 3 ч внутримышечно. Такая частота инъекций, обусловленная терапевтическими соображениями, неудобна и исключает их применение в амбулаторной практике. Бензилпенициллина новокаиновая соль отличается от предыдущих препаратов меньшей растворимостью в воде и более длительным действием. Для лечения больных сифилисом новокаиновую соль пенициллина применяют в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки. Вследствие плохой растворимости препарат образует с водой суспензии и вводится только внутримышечно.

В амбулаторных условиях широко применяются препараты группы пенициллина, обладающие длительным действием. Их вводят внутримышечно двухмоментным способом с помощью длинной, толстой иглы в верхненаружный квадрант ягодицы. Готовить суспензии следует непосредственно перед введением.

Бициллин-1 - кристаллическая дибепзилэтилендиаминовая соль бензилпени-циллина, которая при смешивании с водой образует стойкую суспензию. При внутримышечном введении суспензии бициллина-1 образуется депо, откуда он(медленно всасывается и в течение длительного времени поступает в кровь. Разовая доза бициллина-1 у взрослых составляет 1 200000 ЕД или 2400000 ЕД. Терапевтическая концентрация антибиотика в крови сохраняется при введении 1 200000 ЕД бициллина-1 в течение б дней, при введении 2400000 ЕД - в течение 10 дней. Превышать указанные разовые дозировки запрещается. Разовая доза бициллина-1, так же как и других бициллинов, вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной воде или стерильном изотоническом растворе хлорида натрия.

Бициллин-3 - смесь равных частей бициллина-1-калиевой (или натриевой) соли бензилпенйциллина и попоканновой соли беизилпенициллина. Содержание в препарате трех солей пенициллина с различной степенью растворимости обеспечивает быстрое создание высокой концентрации антибиотика в крови.[9]

Бициллин-5, подобно бициллину-3, является комбинированным препаратом и состоит из новокаиновой соли бензилпенйциллина и бициллина-1 в сочетании 1:4. От других бициллинов он отличается лишь большей (4 лет) продолжительностью действия.

Эритромицин следует рассматривать как антибиотик резерва и применять только в тех случаях, когда другие антибиотики неэффективны или противопоказаны.

Тетрациклины. Препараты данной группы также относятся к антибиотикам резерва для лечения больных сифилисом. Тетрациклины не разрушаются в пищеварительном тракте и относительно хорошо всасываются в кровь. Для предотвращения раздражающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта тетрациклины рекомендовано принимать по время или после еды по 0,5 г 4 раза в день. Выпускаются в таблетках по 0,1 г и 0,25 г. К тетрациклинам длительного действия относится доксициклип, который выпускается в капсулах по 0,1 г и применяется 3 раза в день. Суммарная доза тетрациклинов для лечения больных сифилисом устанавливается врачом. Тетрациклины не рекомендовано назначать детям до 8 лет из-за воздействия их на костную ткань.[3]

Олететри и является комбинированным препаратом, состоящим из смеси одной части олеандомицина фосфата и двух частей тетрациклина. Выпускается препарат в таблетках по 0,25 г. Для лечения больных сифилисом олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в день во время или после еды. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом при непереносимости нескольких антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, Эритромицин) лечение должно проводиться индивидуализировано. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронх-иалыюй астмой, хронической крапивницей, сенной лихорадкой и с другими аллергическими состояниями. Бициллин не следует назначать также больным с тяжелой формой гипертонической болезни и перенесшим в прошлом инфаркт миокарда,- с острыми желудочно-кишечными заболеваниями, заболеванием желез внутренней секреции, кроветворной системы, активным туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу бициллина свыше 1 200 000 ЕД. Особого внимания медицинского персонала требуют больные, у которых в прошлом отмечалась плохая переносимость антибиотиков.

Наиболее грозным осложнением при лечении антибиотиками, иногда ведущим к летальному исходу, следует считать анафилактический шок, частота возникновения которого из года в год возрастает.

Из других осложнений при лечении антибиотиками необходимо иметь в виду токсидермии, головокружение, обморочные состояния, эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия), тромбофлебиты, геморрагические энцефалиты, токсико-аллергические состояния по типу синдрома Лайелла - токсического эпидермалыюго некролиза. При длительном применении антибиотиков возможен и кандидамикоз. В подобных случаях применяют нистатин и поливитамины. Побочные явления при применении эритромицина (тошнота, рвота, понос, а при длительном применении - желтуха) встречаются относительно редко.

При лечении тетрациклинами в летнее время больным следует избегать длительного облучения солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего действия.

Препараты висмута. В 1921 г. в терапию сифилиса Сазераком и Левадити был внедрен висмут, который быстро и прочно вошел в арсенал противосифилитических средств.

Висмут прямым трепонемоцидным влиянием не обладает, а действует трепонемостатически. При введении препаратов висмута в организм он разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раз­дражение их нервно-рецепторных зон.

В нашей стране в настоящее время применяются висмутовые препараты, которые при одновременном введении с антибиотиками не снижают концентрацию последних в крови.

Наиболее популярным препаратом висмута является отечественный препарат   бииохинол , представляющий собой 8 % взвесь комплексной соли висмута, йода и хинина в стерильном персиковом или миндальном масле. На курс обычно вводят 40-50 мл взвеси (0,8-1 г металлического висмута).[21]

Среди осложнений, возникающих в связи с применением препаратов висмута, различают местные, развивающиеся на месте их введения, и общие - в различных органах и системах.[24]

Препараты йода. Общее признание в качестве специфического средства при сифилисе йодистые препараты получили в 1836 г. благодаря работам Уоллеса. Препараты йода широко применяются сейчас при лечении больных третичным сифилисом (для ускорения рассасывания специфического инфильтрата) в перерывах между курсами, а также при пробном лечении.

Йод не отличается прямым трепонемоцидным действием, он быстро усваивается организмом и быстро выводится из него; кумулятивное действие для него нехарактерно.

Количество препаратов йода, предложенных для лечения сифилиса, очень велико.

Йод чаще применяется в форме растворов йодида калия или н а т р и я возрастающей концентрации (2-12%) по 2-3 столовых ложки в день после еды, лучше в молоке.

Настойка йода (10 %) при лечении сифилиса назначается редко в связи с неудобством ее применения и меньшей терапевтической эффективностью по сравнению с йодистыми щелочами. Применяют ее в возрастающих дозах от 5 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды.

Иммунокорригирующая терапия назначается обычно больным со злокачественным течением инфекции, при скрытых формах сифилиса и наличии сопутствующих заболеваний: кандидоза, хронической пиодермии и др.

Биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций, ФИБС для инъекций, экстракт плаценты для инъекций, спленип, стекловидное тело) оказывают стимулирующее влияние и ускоряют процессы регенерации. Назначают препараты в виде подкожных инъекций по 1 мл ежедневно в течение 15-20 дней.

Нуклеинат натрия, стимулирующий факторы неспецифической резистентности организма, назначают двухнедельными циклами по 0,1 г 3 раза в день с недельным перерывом.

Метилурацил рекомендовано принимать по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 нед, затем после 5-7-дневного перерыва прием повторяется. Препарат ускоряет процессы клеточной регенерации и стимулирует клеточные и гуморальные факторы резистентности организма.

Диуцифон больные принимают по 0,1 г 3 раза в день 6-дневными циклами. Курс лечения состоит из 2-3 циклов с однодневным перерывом. Препарат в виде 5 % раствора можно вводить внутримышечно по 0,4 мл через день.

Пирроксан, характеризующийся детоксицирующим действием, показан больным, страдающим хроническим алкоголизмом. Препарат назначают внутрь по 0,0015 г 3 раза в день 10-дневными циклами.

Витамины С, группы В и другие особенно желательно назначать при проведении противосифилитического лечения беременным и детям.

В ряде случаев можно назначать больным сифилисом и другие препараты неспецифического действия - калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка и т.д.

При наличии современных высокоэффективных методов лечения сифилиса в большинстве случаев применять наружную терапию нецелесообразно, к ней прибегают лишь в отдельных случаях.

1.10. Профилактика

 Средства специфической иммунопрофилактики отсутствуют; общие меры во многом аналогичны предупреждению большинства венерических болезней. Ранее в СССР была отработана достаточно эффективная система контроля за сифилисом (оказалась разру­шенной, и в настоящее время заболевание представляет серьёзную проблему для населения РФ). Система включала:

а. Учёт всех выявленных случаев.

б. 100% госпитализацию больных в 24 ч с момента постановки диагноза.

в. Обязательное выявление источника заражения и его санацию.

г. Применение уголовных санкций к уклоняющимся от лечения и заражающих граждан (ст. № 115 УК РСФСР) вплоть до лишения свободы сроком до 3 лет. [1]

2. TREPONEMA PALLIDUM ПОДВИД PERTENUE

 Тreponema pallidum подвид pertenue. Возбудитель хронического генерализованного спирохетоза, извест­ного как тропическая гранулёма или фрамбезия. Заболевание было известно в Африке ещё с добиблейских времён. Более широкое распространение, особенно в Новом Свете, получило в XVI-XVII вв. в период развития работорговли. Возбудитель впервые выделен Кастеллани (1905) вскоре после открытия возбудителя сифилиса. Микроорганизм неспособен вызывать поражения у лабораторных животных[1]. Кроме кроликов и хомяков (у которых наблюдается поражение кожы [2]. Крайне неустойчив во внешней среде (при температуре 25-28 ⁰С погибает в течение 2-5 ч), в сыворотке человека вирулентность утрачивает через 4 ч при 37 ⁰С.

Морфология возбудителя, отношение к красителям, а также морфология культур сходны с бледной трепонемой; средние размеры 7-20х0,2 мкм.

Эпидемиология.

Заболевание наблюдают в виде эндемичных очагов во всех тропических регионах, особенно в Экваториальной Африке, Южной Америке, Южной Азии и островах Океании. Основной путь передачи - контактный (очень редко половой), через по­вреждения кожных покровов; определённая роль в механической передаче может принадле­жать мухам, в кишечнике которых возбудитель выживает до 7 ч. Наиболее подвержены дети и подростки, особенно страдающие экземами и дерматитами. В 50-е гг. число инфицирован­ных достигало 50-100 млн, но после широкомасштабной лечебно-профилактической кампа­нии к середине 70-х гг. их количество снизилось до 2 млн.

Клинические проявления

 Инкубационный период продолжается 2-4 нед; характеризуется спирохетемией с заносом в различные ткани (в том числе в кожу) и развитием первичного поражения - крупной бляшки (фрамбезиома), обычно на конечностях. Её появление сопровождает­ся лихорадкой, недомоганием, головной болью и артралгиями.

a) Первичные поражения могут быть папулёзными, узловатыми или пустулёзными с бо­лее или менее выраженным зудом, сливающимися в один очаг, напоминающий ягоду малины.

b)  В дальнейшем очаг подвергается распаду, и образуется язва с зернистым дном и резко очерченными краями; в экссудате можно обнаружить Т. pertenue.

 Через 1-3 мес развивается вторичная стадия, характеризующаяся появлением много­численных полиморфных высыпаний, окаймлённых зонами гиперемии (фрамбезиды). Через несколько недель часть папул исчезает, а часть трансформируется в гуммоподоб-ные узлы размером до 1 см, подвергающиеся распаду. У 20% больных наблюдают перио­ститы, у других - сливные поражения вокруг рта или анального отверстия. Продолжи­тельность второй стадии 3-6 мес у детей и 6-12 мес у взрослых.

При отсутствии адекватного лечения через некоторое время развивается третичная стадия, характеризующаяся образованием язвенно-гуммозных поражений костей и тя­жёлыми деструктивными нарушениями, симулирующими третичный сифилис. Однако они достаточно немногочисленны и не содержат возбудитель. Среди костных изменений упо­минания заслуживают экзостозы носа (гунду), чаще наблюдаемые у детей в виде опухо-левидных разрастаний; деформирующие ринофарингиты (гангоза) и прогрессирующая язвенно-гранулематозная деструкция твёрдого нёба.

Прогноз заболевания благоприятный, хотя у некоторых лиц процесс затягивается до 30 лет. После перенесённого заболевания развивается стойкий иммунитет к повторным заражениям.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика достаточно своеобразна, т.к. клиническая картина очень напоминает проявления сифилиса; более того, у 80-100% пациентов можно выявить поло­жительную реакцию фон Вассерманна, а также и другие реакции на сифилис (например, иммобилизации трепонем). В отличие от Т. pallidum подвид pallidum, Т. pallidum подвид pertenue исчезают из периферических лимфатических узлов немедленно после заживления фрамбезиомы. Возбудитель можно обнаружить в экссудате, регионарных лимфатических узлах, в биоптатах очагов поражения; в свежих папулах Т. pallidum подвид pertenue находят в 80-100% случаев. Однако темнопольная микроскопия, серебрение препаратов и прочие методы окраски не позволяют отдифференцировать возбудитель от бледной трепонемы. В боль­шинстве случаев диагноз устанавливают по характерным клиническим проявлениям и более частому поражению детей (редко после 35 лет).

Лечение и профилактика.

Проводят терапевтические мероприятия, как и при лечении сифилиса. Профилактику осуществляют с учётом эпидемиологии заболевания; при необхо­димости больных изолируют.[1]

3. TREPONEMA PALLIDUM ПОДВИД ENDEMICUM

Т. pallidum подвид endemicum (Т. bejel). Возбудитель хронического генерализованного спирохетоза, известного как беджёль или эндемичный сифилис,арабский сифилтс. До настоящего времени ряд авторов считают его возбудителем Т. pallidum подвид pallidum. Впервые заболевание описано Хадсоном в 1928 г.[1] Treponema pallidum подвид endemicum вызывает кожные поражения у кроликов,хомяков и морских свинок [2].

Морфология

Морфология возбудителя, отношение к красителям, а также морфология культур не отличимы от Т. pallidum подвид pallidum.

Эпидемиология.

Заболевание отмечают в виде эндемичных очагов в странах Магриба (Тунис, Марокко, Алжир), на Балканах, в Турции, Саудовской Аравии, Африке (Нигерия, Сенегал, Гамбия), Австралии, Индии, Пакистане и на Гаити. Основной путь передачи - контактный, через повреждения кожных покровов; также возможно заражение при половых контактах. Наиболее подвержены дети (2-10 лет), особенно страдающие экзе­мами и дерматитами (заболеваемость достигает 45%). Серологическое обследование насе­ления сельских местностей выявляет наличие специфических AT у 49-55% населения. Заболевание не сопровождается формированием иммунитета к повторным заражениям.

Клинические проявления.

Инфекция Т. pallidum подвид endemicum практически никог­да не вызывает появление первичных очагов. Болезнь обычно начинается с сыпи на коже и слизистых оболочках, напоминающей поражения при вторичном сифилисе; проявле­ния исчезают в течение года. Также можно наблюдать кондиломы вокруг анального отвер­стия. Позднее на коже и слизистых оболочках возникают поражения, сходные с гуммозны­ми проявлениями при сифилисе. В редких случаях можно наблюдать поражения трубчатых костей; в отличие от сифилиса, поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, а также внутренних органов не развиваются.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает обнаружение Т. pallidum подвид endemicum в экссу­дате, регионарных лимфатических узлах, в биоптатах очагов поражения. Пригодны все методы, используемые в серологической диагностике сифилиса, но титры AT значительно ниже, чем при сифилисе. В большинстве случаев диагностику проводят на основании клинических данных основана на серологических реакциях RPR, TPHA, ИФА, Вассермана, Кана, цитохолевой, а также РИБТ.

Лечение и профилактика

Лечение и профилактика аналогичны мероприятиям по борьбе с сифилисом.

4. TREPONEMA CARATEUM

Treponema carateum. Возбудитель хронического генерализованного спирохетоза, известного как пинта или карате. Заболевание длительное время считали тропическим микозом и лишь после конт­рольных исследований Кастеллани была доказана его принадлежность к спирохетозам. Т. carateum вызывает кожные поражения у кроликов и морских свинок (но не у хомяков). Согласно Берджы кролики не болеют. Неустойчива во внешней среде (при температуре 30 ⁰С погибает в течение 2 ч).

Морфология

Морфология возбудителя, отношение к красителям, а также морфология культур сходны с бледной трепонемой.

Эпидемиология.

Заболевание наблюдают в виде эндемичных очагов в прибрежных райо­нах Центральной и Южной Америки, спорадически выявляют в Экваториальной Африке и на юге Азии. Допускается контактная передача, через повреждения кожных покровов. Определённая роль в механической передаче может принадлежать насекомым.

Клинические проявления

Клинические проявления включают появление одиночных (позже множественных) пя­тен красного или сине-фиолетового цвета; позднее на их месте формируются участки депиг­ментации типа витилиго; можем присоединяться полиаденит, реже - поражения внутрен­них органов, нервной системы и костей.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает обнаружение Т. carateum в биоптатах очагов по­ражения. Вполне пригодны все методы, используемые в серологической диагностике сифи­лиса, что позволит отдифференцировать заболевания от различных кожных инфекций (в пер­вую очередь, микозов).

Лечение и профилактика

Проводят терапевтические мероприятия, как и при лечении сифилиса. Профилактику осуществляют с учётом эпидемиологии заболевания; при необхо­димости больных изолируют.[1]

5. TREPONEMA VINCENTII

Обитатель ротовой полости человека (выявляют в складках слизистой оболочки и десневых карманах); и нормальных условиях вирулентность микроорганизма достаточно низ­кая, но при ослаблении организма способна вызывать в симбиозе с Fusobacterium nucleatum (no последним данным также с Prevotella melaninogenicd) язвенно-некротическую ангину Симано-вского-Венсана-Плаута, первоначально описанную С.П. Боткиным во время эпидемии в Фин­ляндии, назвавшим её финляндской жабой.

Морфология Тreponema vincentii напоминает таковую у Тreponema pallidum; микроорганизм не сбраживает углеводы, не утилизирует лактат, образует уксусную и н-масляную кислоты.

Несмотря на то, что заболевание чаще наблюдают у истощённых лиц, оно также может развиться как осложнение гингивита или кариеса.

Характерно образование плёнчато-язвенных поражений, распространяющихся на слизистую оболочку щёк, дёсен и глотки.

Развитие заболевания часто провоцирует герпетическая инфекция, стимулирующая возник­новение бактериального симбиоза.

Лечение. Назначают антибиотики (после установления спектра чувствительности) и про­водят местную обработку антисептическими средствами. Следует помнить, что при присое­динении вирулентной кокковой микрофлоры симбиотические взаимоотношения патогенов нарушаются.[1]

6. КРАТКАЯ ХОРАКТЕРИСТИКА НЕПОТАГЕННЫХ БАКТЕРИЙ РОДА  TREPONEMA

6.1. Treponema paraluiscuniculi

Кролячий сифелис

Естественный хозяин кролик.Поражение обычно ограничиваются поражением кожи. Передается половым путем.[2]

6.2. Дифференцирующие признаки култивируемых видов рода Treponema, не сбраживающих углеводы.

Признак	Treponema denticola	Treponema minutum	Treponema refringens	Treponema scoliodontum	Treponema vincentii
Диаметр клеток, мкм	0,20-0,25	0,15-0,20	0,20-0,25	0,15-0,20	0,20-0,25
Потребность в тиаминпирофосфате	+	-	-	+	+
Гидролиз эскулина	+	+	+	-	-
Образование индола	*	+	+	-	Слабое
Рост в присутствии 1% глицина	+	+	**	-	-
Фосфатаза	+	-	-		-
Превращение фумарата в сукцинат	-	-	+		-

* - Между биоварами Treponema denticola существует различия. Биовар denticola индолположительный, а биовар comondonii – индолотрицательный.

** - Между биоварами Treponema refringens существует различия. Биовар refringens не растет в присутствии 1% глицина, а биовар calligyrum – дает рост через 5-6 сут после инокуляции.[2]

6.3. Дифференцирующие признаки култивируемых видов рода Treponema, сбраживающих углеводы.

Признак	Treponema bryantii	Treponema pectino-vorum	Treponema phagedenis	Treponema saccha-rophilum	Treponema socranskii	Treponema succini-faciens
Диаметр клеток, мкм	0,3	0,3	0,2 - 0,25	0,6 - 0,7	0,15 - 0,20	0,3
Потребности для роста:
Сыворотка	-	-	+	-	-	-
Лутучие жирные кислоты	+	+	-	+	+	+
глюкоза	+	-	-	+	-	+
Сбраживание
глюкозы	+	-	+	+	+	+
фруктозы	-	-	+	+	+	-
лактозы	+	-	+	+	-	+
мальтозы	-	-	-	+	+	+
маннитола	-	-	+	-	-
крахмала	-	-	-	+	+	+
сахарозы	+	-	+	+	+	-
рибозы	-	-	+	-	+	-
Гидролиз эскулина		-	*		-
Образование индола		-	+		-
Рост в присутствии 1% глицина			+
Фосфатаза			+
Превращение фумарата в сукцинат			+
-Гемолиз			-		+

Вид Treponema pectinovorum описан в 1983 г. (Smibert, Burmeister, Int. J. Syst. Bacteriol.), вид Treponema socranskii  - в 1984 г. (Smibert, et al., Int. J. Syst. Bacteriol.), вид Treponema saccharophilum - в 1985 г. (Paster, Canalr-Parola, Appl. Environ. Microbiol.)

Основным отличительным признаком Treponema pectinovorum служет способноть сбраживать пектин, полигалактуроновую и i люкуроновую кислоты. Данный вид сбраживает только эти соединения, и хотя бы одно из них необходимо вносить в среду для получения роста.

Вид Treponema socranskii включает три подвида.

Подвиды Treponema socranskii subsp. socranskii и Treponema socranskii subsp. buccale можно дифференцировать только с помощью серологических тестов; подвид Treponema socranskii subsp. paredis можно отличить от двух предыдущих по его способности сбраживать арабинозу.

* - Существуют различия между биоварами Treponema phagedenis. Биовар reiter не гидролизует эскулин в отличие от биовара kazan. [2]

7. ВЫВОД

На сегодняшний день средства специфической иммунопрофилактики отсутствуют. Абсолютных и надежных критериев излеченности больных сифилисом не существует, хотя сомнений в излечимости от этой инфекции у врачей нет.

Это подтверждается наличием случаев реинфекции, отсутствием каких-либо проявлений сифилиса на протяжении многих лет у больных, получивших достаточное и полноцепное противосифилитическое лечение; рождение здорового потомства женщинами, лечившимися от сифилиса современными методами до наступления беременности или в первой половине ее, и т. д.

В настоящее время факт излеченности устанавливается на основе длительного наблюдения за больными после окончания специфического лечения в течение 1-3-5 лет диспансерного наблюдения. При этом во внимание принимаются полноценность проведенной терапии, динамика пегативации серологических реакций, отсутствие клинических и серологических рецидивов за время наблюдения.

В соответствии с имеющимися инструкциями лица, получавшие превентивное лечение, могут быть сняты с учета через 6 мес диспансерного наблюдения; больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса- после годичного диспансерного наблюдения; больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом подлежат клиннико-серологическому контролю в течение 3 лет. Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного, скрытого и третичного сифилиса, подлежат снятию с учета после 5 лет диспансерного наблюдения.

При снятии с учета после установленного срока контроля больному проводят всестороннее клиническое обследование. Если у него не обнаружено никаких признаков сифилиса, то он признается излеченным и снимается с учета.

Для снижения заболеваемости необходимо вести учёт всех выявленных случаев заболевания населения, обязательная 100% госпитализация больных и обязательное выявление источника заражения и его санацию.

Необходимо разработать такую методику диагностики, которая удовлетворяла бы следующим требованиям:

- возможность применения на любой стадии заболевания;

- получение безошибочного результата диагностики.

8. Список используемой литературы.

1)      Медицынская микробиология. /акад. В. И.Покровский  -М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1999.

2)      Определитель бактерий Берджи. /акад. Г.А.Заварзина /М. “Мир” 1997

3)      Кожные и венерические болезни./Зудин.Б.И. –М:.Медецына 1990. –255с

4)      Цераиди Н.Ф. Трепонемы и трепонематозы. Вестник дерматологии и венерологии. 1993 №5 с21-25

5)      Овчинников Н.М.,Делекторский В.В. Ультроструктура возбудителей венерических заболеваний и ее клиничекое значение. –М.:Медицина, 1986.-223с.

6)      Овчинников Н.М.,Делекторский В.В. Атлас электронной микроскопии некоторых представителей рода трепанема, рода нейсерия и трихомонад. –М.: Медицина 1974г. 50с. 177рис.

7)      Делекторский В.В.,Чистякова Т.В.,Члаидзе Б.П. Особености ультраструктуры бледной трепонеми в зависимости от условий ее персистенции в организме больного и стадии сифилиса.  Сб. научн. тр./Белорус.институт венерологии 1983г. вып. 26

8)      Обнаружение атипичных бледных трепонем в шанкре белой мыши. Вестн. дермат. и венерологии 1982г. №3

9)      Павлов С.Т.  Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов мед институтов. –М.: Наука, 1988. -253с.

10)  Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни: Атлас. –М.: Медецына, 1980. 288с.

11)  Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов мед институтов. –М.: Медецына, 1980. 550с.

12)  Потоцький І.І. Шкіряні та венеричні хвороби. Підручник для учнів мед.училищ 2-е издание Вища школа 1981. 199с.

13)  Студницин А.А. ,  Стоянов Б.Г. Кожные и венерические болезни. Учебник для учащихся мед. училищ.5-е издание  –М.: Медецына, 1984. 271с.

14)  Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерические болезни. Сб.научных трудов /Ташк.гос.мед. института/ 1990.

15)  Яковлева Н.И. Об ошибках в диагностике ранних форм сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 1989 №1 с.60-64

16)  Кочетков А.С., Васильев Т.В.,Фролов Е.П. Клиника и ранняя диагностика современных форм сифилиса. Автореферат дис. на соискание учен степени доктара мед. наук М.:1978. 50с

17)  Бухарович М.Н. Анализ причин смерти больных серорезистентным сифилисом. Актуальные вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических болезней. с.252-257

18)  Самохин А.И. Нейросифилис по материалам лечебн. учереждений г.Донецка за 1978-1987г. Вопросы лепрологии и дерматологии №7 Ростов 1970 с.245-251

19)  Фришан М.П. О серологической устойчивости после лечения больных сифилисом. Вестник дерматологии и венерологии. 1984 №7 с.32-34

20)   Цераиди Н.Ф. Трепонемы и трепонемазы. Вестник дерматологии и венерологии. 1993 №7 с.21-25

21)  Ярошева А.А.Лечение больных препаратами висмута. Вестник дерматологии и венерологии. 1993 №7 с.21-25

22)  Гупало Л.А. Лечение больных свежим сифилисом резервным антибиотиком цефамизином.

23)  Хамаганова А.В.,Гусейханова Е.А. Изолированное поражение зрительных и слуховых нервов у больных вторичным рецедивным сифилисом. Вестник дерматологии и венерологии. 1988 №1 с.74-74

24)  Альмухаметов С.Х. Ближайшие результаты лечения больных заразными формами сифилиса пеницылином ,препаратами Bi,Co. Вестник дерматологии и венерологии. 1981 №5 с.67-69